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MONOGRAFIA DE MEDICINA - SAOS - SINDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA EM CRIANÇAS |
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Este é um tema bastante atual para uma monografia ou um TCC na área de saúde, pelo impacto social e mesmo familiar que a temática propõe. Nota-se ainda que pode ser uma temática que interesse bastante ao orientador da monografia ou do TCC A Síndrome de apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é um transtorno da respiração que se produz durante o sono, caracterizado por uma obstrução parcial ou completa durante a inspiração devido a colapso da via aérea superior. Estima-se que afeta a 1-2% das crianças, principalmente em idade pré-escolar e escolar primária. A maioria dos pacientes respira de forma normal durante a vigília, no entanto, um grupo significativo de crianças que apresentam obstrução marcada da via aérea superior são respiradores bucais. Em menores de idade, a etiologia mais frequente é a hipertrofia adenotonsilar, mas também se produz por anomalias craniofaciais (micrognatia, hipoplasia facial, macroglosia), doenças neuromusculares e do SNC (traumatismo, tumores), rinite alérgica e obesidade. Quando a SAOS não é reconhecida nem tratada a tempo se produz morbidez significativa, como atraso do crescimento, hipertensão arterial, hipertensão pulmonar com ou sem cor pulmonal. Também se demonstrou associação de SAOS com alterações comportamentais como sono excessivo durante o dia, conduta agressiva, hiperatividade, falta de atenção e problemas de rendimento escolar. Atualmente se estima que 20-30% dos pacientes com SAOS e/ou ronquidão frequente e de forte intensidade podem ter problemas significativos de atenção ou hiperatividade. Este subgrupo de crianças não teriam um verdadeiro Transtorno de Déficit Atencional com Hiperatividade (TDAH), mas por despertamentos frequentes que produziriam fragmentação do sono e hipoxemia noturna intermitente secundária a apnéias ou hipoapnéias, se produziria uma perda das condutas inibitorias, com implicancias negativas para o trabalho da memória, o controle motor e a auto-regulação de afeto e motivação. CONCEITO DE SAOS A Síndrome de Apnéia obstrutiva do sono se conhece na literatura em português e espanhol com as siglas SAOS, e na literatura anglo-saxã com as siglas OSAS ( Obstructive Sleep Apnéia Syndrome), OSA (Obstructive Sleep Apnéia) ou OSAHS (Obstructive Sleep Apnéia-Hypopnea Syndrome). Dado que, segundo a Academia Americana de distúrbios do sono (ASDA), as apnéias e hipopnéias têm repercussões clínicas similares empregaremos só os termos SAOS ou URSAS. PERSPECTIVA HISTÓRICA DA SAOS Convém assinalar que a história da SAOS, como entidade clínica que agrupa uma série de sintomas e sinais diurnos e noturnos que o convertem numa Síndrome como tal, tem uma história relativamente curta, que data da 2ª metade do século XX. Até que a SAOS foi definida como síndrome pelo grupo de Stanford (Guilleminault e cols., 1 973), só se falava de Síndrome de Pickwick. Através de um percurso histórico será possível observar como ao longo dos últimos anos, graças aos trabalhos de um grande número de pesquisadores, foi-se adquirindo numerosos conhecimentos a respeito do comportamento da respiração durante o sono em indivíduos normais. Mas ao mesmo tempo, será possível o entendimento, com uma série de dados, derivados de estudos de investigação, a respeito da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento dos transtornos respiratórios obstrutivos do sono (TROS). É óbvio que não se poderá citar a todos aqueles autores que fizeram alguma contribuição ao tema, mas com esta perspectiva histórica se pode ter uma visão geral do problema, que é em definitiva o objetivo desta pesquisa monográfica. Nosso trabalho em monografias de base visa sempre atender aos objetivos propostos, a partir da nossa missão como empresa séria e compromissada com o melhor em sua formação. O TRATAMENTO DA SAOS INFANTIL O tratamento de eleição na maioria dos casos consiste na amigdalectomia com adenoidectomia. O SAHS constitui uma indicação de amigdalectomia absoluta. As complicações intraoperatorias e pos-operatorias dos pacientes infantis com SAHS são importantes e devem ser conhecidas pelos anestesistas. A utilização da amigdalotomia mediante laser de CO2 demonstrou ser eficaz na redução do tamanho das amígdalas sem detrimento de seu componente imunológico mas não há estudos que demonstrem a eficácia desta técnica no tratamento do SAHOS. Outra alternativa terapêutica é a colocação de próteses dentais ou intervenções de cirurgia maxilofacial encaminhadas a adiantar o maxilar e a língua e, portanto, incrementar o calibre da via aérea superior. Em alguns casos pode ser necessário recorrer à administração de uma pressão contínua positiva na via aérea (CPAP) ou pressões positivas a dois níveis (inspiração e espiração) (BiPAP), como ocorre em doenças neuromusculares, obesidade, malformações craniofaciais, trissomia 21 e naqueles SAHS onde tenha fracassado a adenoamigdalectomia. A CPAP ou BiPAP dispõe de máscaras pediátricas que conseguem uma melhor tolerância do tratamento. As necessidades de pressão devem ser individualizadas, não existindo critérios em relação com a idade ou à patologia subjacente. É necessário efetuar um ajuste individualizado da pressão bem como a reavaliação periódica da mesma com registro PSG. Um inconveniente importante desta modalidade de tratamento radica na tolerância e cumprimento do mesmo, sendo fundamental concientizar à família e ao paciente quando seja possível de sua importância. Temporariamente, e de forma paliativa, recorreu-se à administração de oxigênio para reduzir o índice de apnea-hipopnea de crianças com SAHS. Também se observou que a fluticasona nasal diminui o IAH, ainda que só está indicada de maneira paliativa e temporária. Em alguns casos ainda segue sendo necessário recorrer à traqueostomia, sobretudo naqueles pacientes com malformações craniofaciais que não são subsidiários de receber tratamento cirúrgico maxilofacial. A uvulopalatofaringoplastia, procedimento usado em adultos, não se costuma realizar ainda que há experiência de sua eficácia em pacientes afetados pela síndrome de Down. A SAHS infantil pode evoluir espontaneamente para uma resolução total pelas mudanças anatômicas que se produzem na infância mas em outras ocasiões se podem derivar complicações importantes de tipo cardiovascular (hipertensão arterial, insuficiência cardíaca direita, arritmias), falha de medro, deficiências neurocognitivas, etc. A evolução dos pacientes infantis com SAHS submetidos a adenoamigdalectomia costuma ser excelente, com uma rápida recuperação dos parâmetros antropométricos, especialmente o peso, elevação da taxa de IGF-I, melhoria em seu comportamento e rendimento escolar. Ainda que as características clínicas avalizem um muito provável desaparecimento do SAHS é necessário realizar um controle PSG aos 3-6 meses da adenoamigdalectomia para constatar a resolução do SAHS. Convém advertir que a presença de SAHS na infância é um fator de risco para padecer SAHS de adulto, sendo a obesidade e o consumo de álcool fatores relevantes para sua reaparição. Um aspecto inovador a considerar é o custo sanitário dos pacientes com SAHOS infantil. Em um estudo israelense se comparam os custos de pacientes infantis com SAHOS no ano prévio ao diagnóstico (mediante PSG) em relação com um grupo controle. O incremento do gasto sanitário nos pacientes pediátricos com SAHOS foi de 226%. Em definitiva, os pediatras de atendimento primário são agentes básicos para a suspeita diagnóstica, o crivado mediante a realização de estudos pulsioximétricos domiciliários e valoração de videos, bem como a evolução pós-tratamento desta patologia que tem muitos aspectos ainda por descobrir e que diagnosticada e tratada adequadamente gera benefícios importantes para a saúde física e psicológica destes menores e suas famílias. E não se esqueça: na necessidade de obter monografias sobre um determinado tema, não hesite em entrar em contato com a Monografia AC.
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