RETALHOS E ENXERTOS DE PELE

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INTRODUÇÃO

Múltiplas são as lesões que se produzem em acidentes automobilísticos, os quais se incrementaram nas últimas décadas produto do. desenvolvimento científico técnico, sendo um tema recorrente em monografias e tcc.

Como desenvolver uma DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Devido ao antes exposto as fraturas abertas entre outras, vêem-se com elevada freqüência na pratica traumatológica o qual arca uma intensa incapacidade e se não se realiza um adequado tratamento pode gerar risco à vida ou o membro afetado pelas complicações que delas derivam. Estes ossos se fraturam em conseqüência de um traumatismo de alta energia podendo associar-se à comunicação do. foco fraturado com o exterior, o que piora o prognóstico e a lesões de outros sistemas, atrasando seu adequado manejo.

A presença de defeitos musculofaciocutâneos com exposição de osso, nervos, tendões e outras estruturas no membro inferior constitui um desafiou para o cirurgião ortopédico, também por si um excelente tema para artigos científicos, estes defeitos podem aparecer como conseqüência de infecções, traumas ou seqüelas destes, tumores entre outras, e mais quando estes defeitos são em magnitudes superiores aos 2cm trazem consigo uma perda funcional para o membro, uma incapacidade trabalhista e psicológica, muitos destes pacientes têm a desgraça de ter passado por várias operações prévias sem resultado favorável, o que constitui um problema de saúde ao que o médico deve enfrentar, sendo este um ótimo problema da pesquisa..

Para o tratamento destes defeitos de grande magnitude se realizaram ao longo da história diferentes técnicas cirúrgicas como são enxertos livres não vascularizados autônomos ou autólogos, nos quais o sucesso do proceder depende da revascularização deste enxerto a expensas dos tecidos vizinhos que nestes pacientes costuma estar comprometida devido a infecções, operações prévias e à lesão inicial; por outra parte quando há defeitos > 6cm o enxerto livre de pele sem vascularização tem mais de 50 % de probabilidades de fracasso.

Os retalhos musculares vascularizados da perna e do pé constituem uma técnica efetiva para esta problemática e é a preferida pela maioria dos autores consultados na bibliografia sobre o tema. Este proceder começa com efetividade quando Bakamjiam (1965), Mc Gregor e Jackson (1972) definiram os retalhos musculares baseados na circulação proximal, distal e as suplementares de cada músculo da perna e o pé.

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A cirurgia de retalhos cutâneos tem vantagens sobre outras técnicas pois contribui com uma cobertura com circulação própria, com células vivas, é um músculo com certa resistência mecânica e sua extração não é tecnicamente difícil.

A essência deste proceder é obter um segmento de músculo com adequada vascularização para cobrir o defeito músculo cutâneo que existe no membro inferior com exposição de osso ou outras estruturas e assim evitar a necrose ou a dessecação destas estruturas expostas ao meio ambiente.

Antes de proceder a cirurgia se realiza um estudo integral nestes pacientes, que inclui radiografias, química sanguínea completa, eletrocardiograma, gamagrafia óssea, ultra-som doppler para se analisar o estado vascular do membro, arteriografia no caso em que seja necessário, tudo isto precedido pela confecção de uma história clínica completa onde procuraremos a presença de fatores de risco que possam limitar a obtenção debons resultados, e assim poderemos ver os pacientes que podem ser selecionados ou excluídos para esta técnica cirúrgica.

Algumas lesões traumáticas de alta energia podem causar perda de grandes superfícies nas partes macias de extremidades e podem ser provocadas, de forma direta, com perda imediata delas ou de forma indireta e mais tardia através de um compromisso vascular ou infeccioso.

VIABILIDADE DOS RETALHOS DE PELE

A microcirculação é um conceito anatômico e fisiológico dos tecidos vivos de grande transcendência atual. Permitiu estudar um grande número de enfermidades e doençasque afetam a toda a humanidade, como diabetes, doença cardiovascular, enfermidades auto-imunes, o fenômeno de isquemia reperfusão de grande importância em transplantes, na enfermidade coronária, mas também na cirurgia plástica. Observa-se aí o grande campo aberto em monografias, artigos científicos e tcc. A pesquisa em microcirculação também tem contribuído ao desenvolvimento de novos fármacos, como as drogas antitrombóticas bem como muitos outros. Na cirurgia plástica a microcirculação tem um enorme interesse porque finalmente grande parte dos problemas e soluções do cirurgião plástico estão determinadas por este conceito. (NAKAJIMA, 1998)

A sobrevida dos retalhos depende do fluxo circulatório através de seus tecidos. O intercâmbio de nutrientes e metabólitos ocorre nos capilares, sendo que este intercambio se desenvolve normalmente influenciado pela perfusão sanguínea, o tom neurogênico dos vasos, a atividade metabólica dos tecidos e a integridade da microvasculatura.

EFEITOS DA CIRURGIA SOBRE A MICROCIRCULAÇÃO DOS ENXERTOS

A elevação de um retalho ocasiona variadas mudanças que podem comprometer sua viabilidade. Os tecidos são denervados, simpatectomizados, traumatizados e vascularmente comprometidos. O aporte sanguíneo arterial fica diminuído. O sangramento das margens é menor e o fluxo através da porção distal dos vasos perfurantes está marcadamente reduzido. Apresenta-se edema tissular e pode ser parte de uma resposta inflamatória generalizada ao trauma cirúrgico. (SERYANT, 2000)

O tecido doador que tem geralmente um sistema arteriovenoso bem definido se adaptará melhor do que aqueles que tenham uma circulação “randomizada”. No entanto, certos problemas podem levar à destruição do tecido apesar de uma adequada circulação do retalho durante a cirurgia. .Isto inclui a infecção, a hipotensão durante o transoperatório, coagulopatias e a obstrução interna ou externa do pedículo vascular (flacidez, tensão, pressão e trombose).

Várias teorias para a falha de retalhos foram pró-movimentadas, devendo estas ser citadas em um trabalho monográfico ou em uma dissertação de mestrado. Em 1974, Reinish propôs que os retalhos falham distalmente devido a que o sangue distal é desviado através de anastomose arteriovenosas não nutrientes (AAVs), que se dilatam depois de uma simpatectomia. Esta teoria não pôde ser sustentada por Kerrigan em 1983. Nos retalhos que falham de maneira aguda, o fluxo sanguíneo através da porção viável fluorescente foi menor do que o fluxo através do tecido controle. Não houve fluxo significativo através das AAVs ou capilares nutritivos na porção distal não fluorescente não viável. Usando vários modelos isquêmicos, os pesquisadores propuseram que a insuficiência arterial ou venosa, ou ambas podem produzir necrose do retalho. (apud HALL, 2001)

ASSEGURANDO A VIABILIDADE DO RETALHO DERMATOLÓGICO

A predição da viabilidade de um retalho é difícil e desafia até ao cirurgião mais experimentado. Uma rápida detecção de falha do retalho é essencial se o mesmo vai salvar, seja por uma reoperação ou por manipulação farmacológica. Idealmente, um monitor cutâneo deve ser, claro, confiável e confortável para o paciente. As seguintes técnicas foram usadas clinicamente, com vários graus de sucesso:

a) cor do retalho,

b) temperatura do retalho,

c) coloração com fluoresceína,

d) laser ou ultra-som Doppler e,

e) tensão transcutânea de O2e CO2.

A cor e a temperatura não representam gasto especial, são rapidamente disponíveis, e são os indicadores clínicos mais comuns de viabilidade do tecido. A fluoresceína é segura, confiável e a prova objetiva na predição de necrose do retalho mais aceitável (DHAR, 1999).

ESTUDO DOPPLER COR EM CIRURGIA DE RETALHOS DE PELE

Deve-se contar com uma equipe de US de alta resolução e transdutores de 5 a 15 MHz, para avaliar o estado do pedículo vascular

Técnica

Previamente ao exame devemos revisar a anatomia vascular da zona doadora e receptora, como também conhecer a técnica cirúrgica a utilizar.

É ideal efetuar os estudos na presença do cirurgião, que nos indicará os pontos de interesse que devemos checar, além de efetuar marcas na pele para identificar perfurantes e outros reparos anatômicos fixos.

Se forem detectadas anomalias vasculares tais como oclusão ou hipoplasia de um segmento arterial, a técnica cirúrgica variará e se devem avaliar outros pedículos vasculares alternativos. Ante a presença de variantes de percurso devemos efetuar sempre estudos comparativos. (KHOO, 1998)

Durante o estudo se devem obter registros do calibre do vaso, características de suas paredes, permeabilidade, localização, variantes de percurso e dominância de fluxo, do vaso arterial e venoso da zona doadora e da área receptora. Também se determina a presença e número de perfurantes cutâneas, marcando na pele sua localização.

No controle pós-cirúrgico se avalia a permeabilidade do vaso arterial e venoso anastomosado em busca de complicações tais como tromboses, estenose e presença de coleções. (SERYANT, 2000)

ANATOMIA PARTICULAR DE ALGUNS VASOS USADOS EM CIRURGIA DE RETALHOS

A seguir se descrevem detalhes anatômicos dos vasos arteriais mais freqüentemente avaliados em cirurgia de retalhos.

Retalho de músculo reto abdominal: Está baseado em perfurantes que atravessam o músculo reto abdominal; são ramos da artéria epigástrica inferior profunda, que ao mesmo tempo é ramo da ilíaca externa. (HALL, 2001)

A epigástrica depois de sua origem se dirige para o umbigo e penetra o músculo reto abdominal em sua borda lateral. Divide-se em ramos lateral e medial, as quais têm aproximadamente o mesmo calibre, ainda que em alguns indivíduos a lateral tem maior diâmetro e é a que se anastomosa com o sistema da artéria epigástrica superior.

A artéria epigástrica inferior profunda apresenta um pedículo arterial de 7 cm de longitude; seu calibre, assim como o da veia acompanhante, é de 3 mm.

Retalho perfurante de artéria glútea superior: As artérias perfurantes atravessam o músculo glúteo maior para atingir a pele e provem da artéria glútea superior, ramo da ilíaca interna. As perfurantes músculo-cutâneas se localizam principalmente na região supero-lateral do músculo e só se devem incluir as que se encontram acima do músculo piriforme. (SERYANT, 2000)

Retalho antero-lateral de coxa: Está baseado nas artérias que perfuram o músculo vasto lateral. As artérias perfurantes podem originar-se no ramo descendente ou no ramo transversal da artéria circunflexa lateral; como também na artéria femoral profunda.

A artéria femoral circunflexa lateral apresenta um pedículo arterial de 8-12 cm de longitude e sua calibre é de 2,1 mm, e o da veia acompanhante 2,3 mm.

Retalho homodigital investido: Usado para cobertura de partes macias da falange distal, quando existe exposição óssea, sendo uma cirurgia reconstrutiva e uma alternativa que evita a amputação. Requer uma situação indene do segundo arco anastomótico de Edwards. Tem profunda implicação no estudo monográfico sobre o tema.

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Deve-se avaliar a permeabilidade das artérias intermetacarpianas dorsais, as artérias digitais e a do segundo arco anastomótico de Edwards.

A primeira artéria intermetacarpiana dorsal, ramo terminal da artéria radial, pode efetuar seu percurso, pelo plano superficial do primeiro espaço interóseo, entre ou por baixo dos planos musculares. O diâmetro desta artéria é de 1 a 1,5 mm e sua longitude é de 4 a 8 mm. (TAYLOR, 1998)

Transferência parcial de primeiro ortejo: Nela, a nível da zona dadora se deve avaliar a primeira artéria intermetatarsiana dorsal, que é ramo terminal da artéria pedia e que pode efetuar seu percurso pelo plano superficial do primeiro espaço interósseo, entre os planos musculares ou por baixo destes. Seu diâmetro é de 1,2 a 1,5 mm e sua longitude de 4 a 12 mm.

Esta técnica é usada para a reconstrução dos dedos polegares em casos de sua amputação, e permite recobrar grande parte da função da mão, como a função de pinça.

INDICAÇÕES E QUESTIONAMENTOS CIRÚRGICOS SOBRE OS IMPLANTES DERMATOLÓGICOS DE PELE

Indicações e vantagens

Na maioria das situações o uso de um retalho livre significa que o emprego de um tecido mais tradicional a esmo ou axial seria impossível ou inapropriado. Segundo as indicações atuais dos retalhos livres compreendem as seguintes, ainda que não se limitam a elas necessariamente, sendo seu uso muito interessante para uma monografia, um tcc ou um projeto de pesquisa.

Indicações:

Cobertura secundária e em algumas situações primárias de extensas perdas de pele e partes macias com exposição de estruturas essenciais (vasos sanguíneos, nervos, tendões, osso e articulações).

Cobertura de um leito de tecido macio insatisfatório para fazer procedimentos de reconstrução ulteriores (cicatrizes, úlceras crônicas, traslado de tendões, reparação ou enxertos de nervos, estabilização óssea e enxertos ósseos).

- Substituição de áreas cicatriciais instáveis por queimaduras, irradiação, cirurgia radical por câncer e retração cicatricial.

Situações de cobertura em que a imobilização das extremidades por longo tempo em posições incômodas e indesejadas ou impossível.

Restauração de tecidos específicos para satisfazer uma necessidade funcional (sensibilidade da mão ou na superfície plantar do pé, reconstrução digital na mão, substituição de uma perda óssea nas extremidades superiores e inferiores, substituição de articulações destruídas ou perdas nos dedos, etc.).

As vantagens que oferecem os retalhos livres sobre as técnicas mais tradicionais são as seguintes:

Costuma ser feito em um único tempo.

A eleição do sitio doador não é tão restringida.

Costuma ter maior versatilidade quanto à semelhança da cor, textura, espessura e distribuição pilosa da área doadora com a área receptora.

Em muitas situações se pode fazer o fechamento primário do sitio doador sem recorrer aos enxertos de pele.

A maioria dos locais doadores fica com um aspecto aceitável.

O tecido bem vascularizado que tem um aporte sanguíneo permanente pode substituir um tecido isquêmico ou avascular.

Quando esteja indicado, pode-se incluir enxerto ósseo vascularizado, articulações funcionantes, epífises e músculo esquelético no enxerto composto que se usa para reconstruir uma extremidade.

Não se requer imobilização prolongada em posições incômodas e assim o paciente tem maior liberdade em suas atividades cotidianas.

Dificuldades

Ainda que as dificuldades absolutas dos retalhos livres são poucas, deve-se ter suas reservas para usá-los nas seguintes situações:

O apoio institucional para empreender um programa de microcirurgia reconstrutora é insuficiente.

Não se dispõe de vasos receptores adequados na área que requer cobertura ou reconstrução de tecidos.

Se somente há uma artéria importante para o pé ou a mão, seu uso como vaso receptor para um retalho livre poderia comprometer a viabilidade do pé ou a mão ainda que se faça uma anastomose terminolateral.

A idade por si só as vezes não é uma dificuldade, mas se há doenças importantes que propõem um risco anestésico importante se deve considerar algum método de tratamento.

Se o aparelho vascular está deteriorado por doenças sistêmicas como arteriosclerose, vasculite ou outras lesões, os procedimentos microcirúrgicos têm maior tendência a apresentar um prognóstico negativo que quando se realizam em vasos sadios.

Se com anterioridade se fizeram intervenções cirúrgicas na área doadora, a microcirculação pode estar danificada e esse lugar em particular não é apto para ser utilizado.

A obesidade dificulta ou impossibilita a dissecção de pedículos vasculares, Os retalhos volumosos dos obesos são difíceis de manipular e embaraçosos para colocá-los sem originar tensão, torção e disrupção das anastomoses.

Desvantagens:

A operação inicial costuma durar mais do que as que se fazem para os retalhos convencionais. Os procedimentos de retalho livre supõem uma duração do ato cirúrgico entre 4 e 10 horas, o qual depende em grande parte do retalho livre eleito.

Os procedimentos cirúrgicos costumam ser difíceis e tediosos.

Se se produz trombose vascular, o risco de que o retalho livre se perca por completo é considerável.

As complicações vasculares no pós-operatorio, que costumam produzir-se nas primeiras 72 horas, podem ocorrer inclusive nos 10 dias seguintes à operação.

Eleição do retalho livre

A eleição de um retalho em particular e não de outro se determina por muitos fatores entre os quais destacam a necessidade de cobertura de espessura completa, a espessura e tamanho que deve ter a cobertura, a necessidade de sensibilidade cutânea, osso, articulação, nervo ou músculo funcionante e o estado e disponibilidade dos vasos doadores e receptores.

O retalho livre deve ser desenhado de maneira que em caso que fracasse se possa executar um procedimento de resgate apropriado. Em circunstâncias que não possibilitem adotar as técnicas mais tradicionais, devem-se considerar os procedimentos microcirúrgicos e em algumas situações se deve dar prioridade ao uso dos retalhos livres.

CONTRA-INDICAÇÕES EM CIRURGIA DE RETALHOS

Existe contra-indicação absoluta destas cirurgias ao demonstrar-se oclusão arterial e/ou venosa. São contra-indicações relativas a presença de calcificações das paredes arteriais, hipoplasias arteriais e variantes anatômicas de percurso de um vaso, as quais o cirurgião terá em conta durante o ato cirúrgico, pelo que nosso estudo e descrição devem ser sempre extremamente detalhados. (HALL, 2001)

Descrevem-se algumas complicações eventuais da cirurgia de retalhos, que vão desde pequenos hematomas e seromas residuais sem maior importância, até sua perda total, geralmente provocada por oclusão do pedículo vascular.

Dentro das possíveis complicações podemos citar: seromas, hematomas, necrose cutânea superficial, falhas de cicatrização da ferida operatória, inadequada cobertura do defeito, infecções, perda parcial do refilo e perda completa do retalho.

As mudanças histológicas que se produzem durante a rejeição do enxerto no transplante cardíaco se caracterizam por edema miocárdico, infiltrações celulares e, nos casos mais severos, afecção do miócito e hemorragia intersticial, sendo estes problemas que podem ser estudados em artigos e monografias específicos, com alta concentração temática. Durante a rejeição se reduz a magnitude da CVIBS, mais na parede posterior do que no septo, com uma tendência para a recuperação de seus valores pré-rechaço uma vez superado este. A normalização completa não se consegue em todos os casos, talvez pela fibrose intersticial que segue à necrose de miócitos. A magnitude do IBS no final da diástole por sinais de radiofreqüência está aumentada durante a rejeição e permite distinguir entre os de grau leve, moderado ou severo, já que este último que está associado a dano miocítico apresenta os valores mais altos e é independente de mudanças na função contrátil. A caracterização tissular por ultra-sons comparada com outras técnicas tem na rejeição uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 84%. (KUNTSCHER, 2001)

CONCLUSÃO

Os retalhos ou enxertos de pele permitem ao cirurgião reconstruir defeitos ao longo do corpo, restaurando sua forma e função com garantias de sucesso. Cada retalho tem algumas características determinadas quanto a localização, tamanho, composição tissular, padrão circulatório, vascularização, enervação e função. Algumas destas propriedades podem modificar-se mediante expansão, microcirurgia, composição de retalhos, pré-fabricação dos mesmos e outras técnicas.

A cirurgia de retalhos é a técnica usada para a cobertura destas extensas soluções de continuidade, que comprometam pele, celular sub-cutâneo e planos musculares.

Quando existe perda e amputação traumática dos dedos da mão é possível seu reimplante de forma imediata ou de forma programada para recuperar a função da extremidade, realizando transplante autólogo de um dedo do pé à mão, o que é chamado cirurgia de transposição.

O estudo pré-operatório de todas estas cirurgias é necessário para seu planejamento e a avaliação do estado dos pedículos vasculares, tanto do sitio doador como do receptor, é fundamental. Revisam-se o papel e aporte do ultra-som como método de estudo vascular não invasivo.

Exames de ultra-som tais como o US Doppler cor de alta resolução são uma técnica útil para o estudo de trajetos arteriais e venosos, superficiais e profundos, que permite uma adequada avaliação e planejamento pré e pós-operatória de cirurgia de retalhos cutâneos, contribuindo para seu sucesso. É uma técnica de baixo custo que provê informação detalhada das características das paredes, permeabilidade e fluxo de um trajeto arterial ou venoso. Permite avaliar com certeza o estado e a localização do pedículo vascular a utilizar, controlar e efetuar seguimento pós-cirurgia e detectar de forma precoce as complicações

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Publicado em 03/10/2011