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LESÃO DE MÃOS

 

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LESÕES DE MÃOS NO ÂMBITO TRABALHISTA

As mãos humanas são o instrumento mais valioso para a atividade cotidiana e nexo de união entre os indivíduos e seu meio circundante. Nas lesões trabalhistas, a extremidade superior, e mais concretamente a mão, supõe uma alta incidência em lesões devido a que a grande maioria de tarefas envolvem a atividade das mesmas e, como resultado, é a localização onde se assentam a maioria dos acidentes supondo um terço das lesões trabalhistas, uma quarta parte das baixas trabalhistas e uma quinta parte das incapacidades (SANTANA, 2003).

Devido à morbidez (danos) que supõe este tipo de lesões e ao gasto que implica às empresas, existem motivos fundamentais para conhecer e prevenir o traumatismo nas mãos.

Tipos de lesões

Segundo os artigos científicos publicados, observa-se que as lesões relacionadas com o trabalho afetam mais a homens jovens, a média de idade dos pacientes que sofrem lesões em mãos é de 33 anos, sendo os mecanismos de lesão mais frequentes a hiperextensão (20%), o corte com objeto afiado (15%), as quedas (12%) e o golpe com um objeto (10%). O mecanismo de lesão que determina uma internação hospitalar inclui contusão significativa contra um objeto (20%), lesões de tráfego (19%), queda (20%) e maquinaria (15%). (PARDINI, 1990)

A lesão em mãos supõe uma média de 20 dias de afastamento laboral, variando estes valores em função da lesão produzida.

Desde o ponto de vista clínico, as lesões com mais incidência nos serviços de urgências são os cortes, fraturas e prisões ou esmagamentos por maquinário na porção distal dos dedos (AGUIAR, 2004). Obviamente, é importante a atualização destes dados a partir de monografias ou tcc de estudos de caso que avaliem o quadro atualmente.

As causas que condicionam este tipo de lesões estão relacionadas com o tipo de atividade laboral desempenhada. As causas são tão diversas como instrumentos empregados na atividade trabalhista de maneira que nenhum a empresa está isenta de sofrer acidentes trabalhistas, sendo uma adequada instrução em prevenção de riscos trabalhistas a medida de saúde ótima para poder evitá-los.

O mecanismo de lesão virá determinado pelo instrumental utilizado na atividade trabalhista; por isso, quando o material empregado para cortar são serras, por exemplo, implicarão feridas incisas mais ou menos profundas em função da intensidade do corte. A maquinaria que utiliza engrenagens para seu funcionamento provoca arrancamentos e fraturas associadas e as prensas provocam graves lesões por esmagamento de membros. É, portanto, de especial relevância conhecer o mecanismo de lesão e o tipo de instrumental causador, já que são fatores prognósticos no tratamento e na evolução do paciente.

As diferentes lesões que sofre a mão no âmbito trabalhista podem ser classificadas em feridas incisas, feridas contusas e inciso-contusas. Os parâmetros mais importantes a valorizar neste tipo de lesões são o tempo decorrido desde a lesão, o meio em que esta ocorreu, a presença de lesões associadas e o instrumental causador da lesão.

Conquanto seja verdadeiro que todos os parâmetros mencionados marcam o prognóstico da lesão, são o tempo decorrido e a causa da lesão os mais relevantes. Com relação ao primeiro ponto, o tempo marca a pauta a seguir. Nas feridas incisas com mais de 6 horas de evolução não se realiza um fechamento primário por considerá-las contaminadas e deverão fechar-se por segunda intenção, isto é, após poucos dias. Os tecidos podem manter-se sem circulação (caso das amputações) ao redor de 6 horas em regiões proximais do membro superior (tempo de isquemia quente) e até 12 horas se se mantém a frio o tecido (tempo de isquemia frio). No caso dos dedos, estes tempos aumentam às 12 horas (tempo de isquemia quente) e até 24 horas em tempos de isquemia fria. Se respeitamos essas indicações cabe a possibilidade do reimplante do tecido. (CHENG, 2002)

As fraturas da extremidade distal do rádio (pulso) são lesões de alta incidência no âmbito trabalhista associando-se a lesões em estruturas vizinhas, sobretudo em pacientes jovens onde o traumatismo habitualmente é de alto nível de energia. Existem três tipos de lesão associada:

1) fratura dos ossos carpianos,
2) lesões dos ligamentos carpianos e
3) lesões de partes macias (PARDINI, 1990).

Menção especial por sua gravidade são as lesões produzidas por sistemas de alta pressão, como o cimento e a pintura, dado que a alta energia com a qual penetram nos tecidos e o tempo em que se está em contato o material -são fatores de risco para a necrose destes (SCHIER, 2007).

TRATAMENTO DAS LESÕES DOS MEMBROS SUPERIORES

O tratamento varia em função do tipo de lesão, sendo necessário cumprir as seguintes pautas básicas para evitar infecções ou diversas complicações: valorizar lesão ou lesões concomitantes de vasos ou nervos, limpeza exaustiva com soro fisiológico do foco de lesão e cobertura antibiótica, osteossíntese no caso de fratura e fechamento primário no caso de lesões incisas, reparação de estruturas vasculares, nervosas ou tendinosas e obter uma correta cobertura cutânea.

O tratamento com relação ao reimplante supõe aplicar todos os conceitos antes mencionados em um mesmo tempo cirúrgico para obter um sucesso terapêutico dada a complexidade da lesão, já que se combinam em muitas ocasiões lesões tendinosas, vasculares, ósseas e de partes macias.

AS LESÕES TRAUMÁTICAS DAS MÃOS NO ÂMBITO TRABALHISTA

Referir-se-á neste capítulo às lesões traumáticas do metacarpo e dedos. Estas estruturas estão freqüentemente comprometidas por traumatismos que produzem entorses, luxações, fraturas ou luxofraturas devido a acidentes trabalhistas, domésticos desportivos e outros.

FRATURAS DOS METACARPAIS

São frequentes as fraturas, sejam de traço transversal, espiróide ou oblíquo, e por isso seu tratamento em uma monografia é bastante interessante; a fixação anatômica normal dos metacarpais ao carpo e entre si pelos músculos e fáscias impede os deslocamentos importantes deles e ainda criam uma imobilização espontânea dos fragmentos fraturados; são muito raros os retardos de consolidação e pseudoartroses. (LAI, 2004)

Clínica

As fraturas dos metacarpais são produzidos habitualmente por traumatismos indiretos ao exercer-se uma força no eixo axial ou ao dar um golpe de punho, ficando com dor difusa da mão e localizado no foco de fratura (one finger pain); a mão habitualmente se edematiza rapidamente e surgem equimoses tardias na palma e no dorso. Os deslocamentos mais importantes a considerar nas fraturas dos metacarpais são a angulação e o encurtamento; a angulação habitualmente dorsal pode ser facilmente corrigida com tração do dedo correspondente e pressão digital a nível do foco de fratura. O encurtamento que habitualmente é mínimo pode ser muito bem tolerado deixando uma função normal; neste caso deve-se advertir o paciente que na estética de sua mão pode desaparecer o nó do dedo correspondente, ao tornar-se menos proeminente a cabeça do metacarpiano quando as articulações metacarpo-falângicas se flectam (mão empunhada).

Tratamento

Habitualmente, o tratamento é ortopédico, e por isso em monografias ou em TCC deve-se ter um capítulo que aborde este ponto específico quando o tema for abordado, com uma imobilização com gesso antebraquial mais férula digital, para imobilizar a articulação metacarpo-falângica do dedo correspondente, por um período de 3 semanas; deve-se indicar ao paciente ter sua mão para o alto para diminuir o edema e mobilizar os dedos não lesados. Ao retirar o gesso, deve-se impor a realização dos exercícios com flexão e extensão completa de todos os dedos. É necessário recalcar o precoce surgimento de rigidezes nos dedos, pelo que não se deve prolongar a imobilização além do necessário e indicar a cinesiterapia e fisioterapia (aplicação de calor superficial, por exemplo, mão em água quente).

Em lesões fechadas, o tratamento cirúrgico é excepcional e estaria indicado naquelas fraturas com deslocamentos importantes difíceis de reduzir em manobras ortopédicas. (FEUERSTEIN, 2003)

Fraturas espiroides ou oblíquas

Recomendou-se o uso de parafusos, ou o uso de agulhas de Kirschner que fixam os segmentos fraturados passados em ângulo reto ao eixo dos metacarpais, e fixados ao metacarpiano lateral são, especialmente nas fraturas diafisiárias do primeiro, segundo e quinto metacarpiano.

Especial menção requerem a fratura do 5° metacarpiano, e a luxofratura de Bennett.

Fratura do 5° metacarpiano

O mecanismo mais frequente é o golpe de punho frustrado, no qual em vez de golpear com a mão empunhada através do 2° e 3° metacarpiano, faz-se com o 5°, produzindo-se uma fratura a nível do colo e deslocando-se a cabeça do 5° meta-carpiano para a palmar. Seu tratamento requer uma redução ortopédica (com anestesia local) da seguinte maneira: mão em pronação, se hiperflecta o dedo mínimo de tal modo que a base da falange proximal fique abaixo da cabeça do metacarpiano, e se exerce uma força axial para dorsal através da falange que empurra a cabeça do 5° metacarpiano, conseguindo-se a redução e imobilizando nessa posição forçada por um período de uma semana; depois se muda para uma imobilização em posição funcional por duas semanas. (SELANDER, 2003)

Luxofratura de Bennett

Corresponde à fratura da base do primeiro metacarpiano, comprometendo a articulação trapézio-metacarpiano com um fragmento triangular que fica em seu lugar anatômico, enquanto o resto do metacarpiano se desloca para a radial e proximal pela tração muscular do abdutor curto. Seu tratamento pode ser ortopédico ou cirúrgico; o tratamento ortopédico consiste em tração do polegar e compressão a nível da base do primeiro metacarpiano, enquanto se coloca um gesso antebraquial que inclua o polegar abduzido; é uma fratura instável e pode demandar uma redução mais estável, para o que se pode complementar com uma tração mantida. Outro método é fixar a fratura por via percutânea no momento da redução, seguido de imobilização. A outra eleição é reduzir a fratura cirurgicamente e fixá-la com algum elemento de osteossíntese, dos quais se usam os arames de Kirschner ou os parafusos A.O. de pequeno fragmento. O tratamento cirúrgico é de exclusiva responsabilidade do médico traumatologista

ENTORSES, LUXAÇÕES E FRATURAS DOS DEDOS

São muito frequentes e especialmente em atividades trabalhistas que usam as mãos (atividades trabalhistas manuais em geral), e por isso uma revisão teórica sobre os acidentes de trabalho e lesões de mãos precisará considerar este aspecto.

Veja como fazer uma revisão em caráter teórico

Entorses dos dedos

Comprometem freqüentemente as articulações interfalângicas proximais dos dedos; os ligamentos colaterais das articulações interfalângicas se encontram tensos quando tais articulações se encontram em extensão, e como se trata de articulações trocleares que não permitem movimentos laterais, eles são exigidos quando se aplicam forças laterais ou em hiperextensão; o dedo se edematiza, há aumento de volume a nível da articulação e pode aparecer equimose tardia; estes entorses podem freqüentemente acompanhar-se de pequenos arrancamentos ósseos nas inserções laterais dos ligamentos ou na face palmar da articulação, de forma que o estudo radiológico é imperioso.

Tratamento

Os dedos devem ser imobilizados em semiflexão com uma férula digital; esta pode fixar-se ao restante da mão com um gesso antebraquial. O período de imobilização é de aproximadamente 2 a 3 semanas; uma vez passada a dor se deve iniciar uma mobilização ativa, já que o risco de rigidez é esperável. A articulação pode permanecer com aumento de volume por 2 a 3 meses, pelo que pode ser necessário complementar o tratamento com fisioterapia (calor local, em qualquer de suas formas).

O entorse da articulação metacarpofalângica do polegar é também muito frequente. Deve ser imobilizado com um gesso antebraquial incluindo o polegar. A ruptura completa do ligamento colateral lunar desta articulação pode gerar uma subluxação metacarpofalângica com instabilidade de tal articulação, que requer tratamento cirúrgico. (MILLENDER, 1992)

Luxações dos dedos

As mais frequentemente citadas em artigos científicos ou em TCC ocorrem ao nível das articulações interfalângicas. A falange distal se desloca para a dorsal. São fáceis de reduzir exercendo tração e flexão da falange, ainda sem anestesia; devem ser imobilizadas por aproximadamente 10 dias com uma férula digital em semiflexão.

A luxação metacarpofalângica do polegar pode ocorrer ao sofrer uma força que desloca o polegar para dorsal (BATISTA, 1997). Sua redução se realiza com a manobra já enunciada para as luxações interfalângicas e deve ser imobilizada com gesso antebraquial, com polegar incluso, por 3 semanas.

Fraturas dos dedos

As fraturas diafisárias das falanges proximais e médias devem ser imobilizadas com férula digital em semiflexão, por 3 semanas.

As fraturas condíleas das articulações interfalângicas proximais ou distais devem ter uma redução anatômica, senão, provocam rigidez e desvios nos dedos, incapacitantes e antiestéticas; se necessário, devem ser reduzidas cirurgicamente e fixadas com parafusos de pequeno fragmento ou Kirschner. As fraturas das falanges distais consolidam sem problemas e sua imobilização somente se justifica para diminuir a dor.

O Mallet finger consiste na avulsão do tendão extensor de sua inserção no dorso da base da falange distal; produz-se por uma força que flecta bruscamente a falange distal ficando o dedo em flexão a esse nível e impossibilidade de estendê-la. Pode ocorrer com arrancamento ósseo ou com ruptura simples do tendão. O tratamento pode ser ortopédico ou cirúrgico; o tratamento ortopédico consiste em manter a falange distal em hiperextensão para aproximar os extremos avulsionados, mantendo a interfalângica proximal em flexão, mediante uma férula digital ou gesso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; deve-se controlar semanalmente para assegurar a correta posição de imobilização. (SETTIMI, 1998)

O resultado do tratamento ortopédico é absolutamente incerto. Depois de 1 a 2 meses de tratamento corretamente realizado, ao retirar a imobilização, a falange distal volta a adotar a mesma posição primitiva, em flexão. O paciente deve ser advertido desta eventualidade.

Com freqüência, o paciente consulta de forma tardia, 1 ou 2 semanas depois do acidente. Nestas circunstâncias não há nenhum tratamento que dê bons resultados, e assim se deve informar a este.

O tratamento cirúrgico destinado a reimplantar o tendão em seu lugar de inserção na falange distal, é de indicação excepcional e seus resultados são altamente incertos.

Quando existe um arrancamento ósseo, o sucesso do tratamento ortopédico é maior do que na avulsão simples do tendão extensor. O hematoma subungueal pós-traumático é intensamente doloroso e deve ser evacuado, já que isto alivia a dor de imediato; drena-se traspassando uma agulha estéril em condições assépticas através da unha, manobra que se facilita esquentando a ponta da agulha em um isqueiro ou bico de bunsen; o hematoma drenado consiste às vezes somente de algumas gotas de sangue, mas isto basta para produzir o alívio da dor; deixa-se com uma cura simples de proteção. A onicectomia é improcedente.

LESÕES TENDINOSAS MAIS COMUNS EM ACIDENTES E DOENÇAS TRABALHISTAS

PATOLOGIA POR MOVIMENTOS REPETITIVOS

Entende-se por movimentos repetidos a um grupo de movimentos contínuos e mantidos durante um trabalho, implicando um mesmo conjunto osteomuscular, no qual provoca inicialmente sobrecarga, fadiga muscular e dor, com lesão musculoesquelética no caso de continuação da atividade. São de frequente abordagem atualmente em uma pesquisa monográfica pronta sobre as lesões de mão por causas trabalhistas, notamente no âmbito da LER/DORT

Uma das definições mais aceitas sobre o conceito de repetitividade é a de Silverstein (Silverstein et al, 1986), que indica que o trabalho é repetido quando a duração do ciclo fundamental é menor que 30 segundos.

As tarefas com movimentos repetitivos são comuns em trabalhos em cadeia e oficinas de reparação bem como em indústrias e outros centros de trabalho, sendo reconhecida como causa de doença e lesões de origem trabalhista.

No surgimento da fadiga muscular intervêm além da carga de trabalho, fatores individuais do próprio trabalhador (constitucionais, patológicos atividades extralaborais), agravados pela realização de tarefas em geral pouco gratificantes. Com posterioridade à fadiga muscular surgem contraturas, dor e lesão.

O trabalho repetido do membro superior se define como a realização continuada de ciclos de trabalho similares. Cada ciclo de trabalho se parece com o seguinte na seqüência temporal, no padrão de forças e nas características espaciais do movimento.

No caso de lesões tendinosas por traumatismos acumulativos específicos em mãos e pulso incluiríamos as tendinites e as tenossinovites:

- Tendinite: é uma inflamação do tendão provocando uma degeneração do mesmo, que se espessa e se torna irregular. Esta em relação com a flexoextensão repetida, a qual o submete permanentemente a tensão, a contatos com uma superfície dura ou a vibrações.
- Tenossinovite: Nas flexoextensões repetidas o líquido sinovial segregado pela bainha do tendão se faz insuficiente, provocando uma fricção do tendão em si mesmo, com surgimento inicialmente de calor e dor como sintomas de inflamação. A repetição deste deslizamento forçado provoca a cronificação dos sintomas, podendo finalmente afetar ao movimento. Como tenossinovites próprias da mão estaria o dedo em mola e a tenossinovite em doença de De Quervain.

No novo quadro de doenças profissionais estariam englobadas no Grupo II (doenças causadas por agentes físicos) Agente D (doenças provocadas por posturas forçadas e movimentos repetitivos no trabalho; doenças por fadiga e inflamação das bainhas tendinosas, de tecidos peritendinosos e inserções musculares e tendinosas) Subagente 03 (Pulso e mão: tendinite do abdutor longo e extensor curto do polegar (T. De Quervain); tenossinovite estenosante digital (dedo em mola) tenossinovite do extensor longo do primeiro dedo). Atividade 01 (trabalhos que exijam apreensão forte com giros ou desvios cubitais e radiais repetidos da mão bem como movimentos repetidos ou mantidos de extensão do pulso. Outro ponto interessante também é este artigo monográfico sobre lesões do plexo braquial também envolvendo acidentes.

DOENÇA DE DE QUERVAIN

Também chamada Doença de De Quervain ou tenossinovite ou tenovaginite de De Quervain. O cirurgião suíço Fritz De Quervain descreveu em 1895 uma forma de tendovaginite que afeta os tendões do abdutor longo e extensor longo do polegar na estiloide radial, ficando seu nome associado permanentemente a tal entidade clínica. Esta patologia também era denominada “entorse das mulheres lavadeiras” (Anatomia de Gray-1893).

Os tendões de abdutor longo e extensor curto do polegar discorrem unidos por uma bainha tendinosa sobre uma corredeira situada acima da estiloide radial. Sobre a estiloide radial existe um sulco pouco profundo, que forma o solo do conduto osteoligamentoso subjacente ou primeiro compartimento radial, cujo teto está formado pelo ligamento dorsal do carpo.

À saída dos tendões da corredeira, em seu passo da estiloide radial para o polegar existe um elevado grau de angulação (45º-roldana de reflexão), que aumenta com a abdução do polegar e o desvio radial da mão. Este grau de angulação costuma ser maior em mulheres do que homens, tentando-se explicar com isto o predomínio da doença em mulheres.

A tendinopatia de De Quervain pode ser ocasionada por qualquer processo que produza tumefação ou espessamento dos tendões ou uma alteração do contorno ou diâmetro da corredeira (WUNSCH, 1997)

O abdutor longo não possui geralmente um tendão unificado, podendo estar composto de 2 a 6 fascículos. A existência deste tendão supernumerário nesta corredeira de paredes inextensíveis causa um conflito de espaço que também se considerou entre os mecanismos de produção da doença.

A causa mais comum da doença está em relação aos movimentos repetitivos de agarrar-soltar ou movimentos rotatórios repetidos, geralmente em relação com a atividade trabalhista.

Os movimentos repetitivos provocam o espessamento e inflamação da bainha tendinosa ao nível da estiloide radial, provocando dor a esse nível, que pode se irradiar para o polegar ou ainda, pelo lado radial do antebraço, até o ombro.

A dor é o sintoma predominante, de princípio agudo ou gradual, piorando com qualquer uso ativo da mão, especialmente pela ação de agarramento ou pinça forçada. Geralmente é unilateral. Além da dor à palpação de estiloide radial, este aumenta à extensão e abdução do polegar, especialmente contra resistência.

A manobra de Filkenstein também reproduz a dor: É positiva quando o paciente refere dor à palpação dos tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar, ao realizar um desvio cubital do pulso e uma flexão forçada o polegar. Em ocasiões, a expensas da porção fibrosa da corredeira, pode-se apalpar uma tumoração dura, subcutânea, a esse nível. Não costuma ser necessário nenhum teste complementar, podendo a ecografia auxiliar no diagnóstico.

A clínica derivada da artrose radiocarpiana ou trapézio metacarpiano, bem como as cervicobraquialgias devem estar presentes à hora de realizar um diagnóstico diferencial desta doença. O tratamento é habitualmente conservador. Inicialmente com Aines e ortése ou vendagens funcionais que limitam a mobilidade do 1º dedo, com bons resultados em pacientes pouco sintomáticos. Outra opção de tratamento é a infiltração local com corticoides, com melhor evolução de forma isolada do que conjuntamente com órtese de imobilização.
O tratamento cirúrgico estaria indicado em caso de fracasso ou recidiva, com uma recuperação completa em até 96% dos casos. Uma revisão publicada em 1983 com base em diferentes tratamentos, descreve os seguintes resultados:

- 83% de cura com infiltração corticoide.
- 61% com infiltração e órtese de imobilização
- 14% com órtese de imobilização
- 0% com Aines.

Parece adequado acompanhar o tratamento médico de um programa de reeducação funcional ou postural da mão bem como de uma adequada ergonomia do posto de trabalho. (TANAKA, 1995)

DEDO EM MOLA

Também chamada dedo em gatilho ou tenossinovite estenosante. O movimento de um tendão no interior de sua bainha pode ficar limitado por um espessamento, do próprio tendão ou por espessamento da bainha fibrosa através da qual se desliza o tendão. A tenossinovite estenosante pode se apresentar em qualquer lugar em que um tendão passe através de uma bainha ou de um conduto osteoligamentoso.

Afeta a um ou ambos os tendões flexores da mão, evoluindo para uma tendinose, que dá lugar a um espessamento da bainha fibrosa do tendão. Este espessamento, a seu passo pela corredeira A1 produz uma sensação de ressaltamento ou inclusive um bloqueio da flexo-extensão. Os ligamentos anulares, formados por reforços da fascia profunda, proporcionam bandas ou roldanas para manter os tendões juntos aos ossos sobre os quais passam.

A tenovaginite estenosante se apresenta principalmente em mãos e pulso. Dentro dos dedos, afeta principalmente o anular e médio. Ao nível da primeira articulação metacarpofalângica existem os ossos sesamóides, onde se insere o tendão do flexor curto do polegar. A bainha fibrosa é mais estreita a este nível, sendo neste lugar onde normalmente se apresenta a constrição do tendão flexor. No restante dos dedos, os tendões de ambos os flexores, superficial e profundo, passam através de um conduto osteofibroso formado entre um sulco pouco profundo na face palmar do colo do metacarpiano e o ligamento anular. É neste ponto onde se produz a constrição dos tendões.

Sua etiologia pode ser reumática, idiomática ou como complicação de cirurgia, ainda que geralmente está em relação com movimentos repetitivos na atividade trabalhista. Nos movimentos repetidos de agarramento ou flexão resistida, por exemplo por tesouras, ou qualquer outra ferramenta, produz-se uma pressão prolongada sobre o ligamento anular, podendo irritar o tendão que discorre por baixo deste. A irritação produz exsudação, com espessamento da cobertura sinovial dos tendões, do próprio tendão ou da bainha tendinosa. Este espessamento dificulta o deslizamento tendinoso normal.

Inicialmente se desenvolve dor no trajeto do tendão, que pode não melhorar com o repouso. O ponto de máxima dor coincide com o ligamento anular, na base do dedo, acima do colo do metacarpiano.

À medida que aumenta a inflamação, aumenta a dor e diminui o movimento ativo do dedo. Pode-se notar um nódulo, doloroso à pressão, na bainha afetada. O paciente nota um estalo quando flexiona o dedo. Ao abrir a mão, o dedo afetado permanece dobrado, mas ao aumentar o esforço se endereça bruscamente com um estalo, ainda que com freqüência é incapaz de estender ativamente o dedo.

O tratamento, nos casos de ressaltamento suave, é inicialmente conservador, mediante imobilização com férula digital por um período de dois ou três semanas. Também se pode recorrer à infiltração com esteróides, seguido de imobilização. Em casos severos ou com nula resposta ao tratamento conservador, está indicado o tratamento cirúrgico: Abertura da corredeira.

Em um estudo clínico publicado em 2001, constata-se que o dedo em mola é uma das escassas tendinopatias nas quais se evidencia uma clara melhoria da clínica com o uso de infiltrações de corticoides. (SETTIMI, 1989)

De outro estudo de casos-controles de fatores de risco associados a tenossinovite estenosante, extraem-se as seguintes conclusões:

- Predomínio em mulheres, em proporção de 3 a 1.
- Mais frequente no dedo médio da mão direita (menos afetados anular e indicador)
- Diabete tipo II e obesidade como fatores de risco.
- Mais frequente nas seguintes profissões: secretária, costureira e dona de casa (em relação com movimento repetitivo e contínuo mais do que na força e intensidade deste) (QUILTER, 1998)

DISTROFIA SIMPATICA REFLEXA


Existem diferentes nomes na literatura para denominar esta doença: Distrofia neurovascular reflexa, causalgia, osteoporose pós-traumática, algodistrofia, atrofia de Südeck,... sendo os mais utilizados os de algodistrofia e distrofia simpática reflexa (DSR) (Código CIE-9 CM 733.7).

Engloba-se dentro da SINDROME DE DOR REGIONAL COMPLEXA, que por sua vez se classifica em:

- Tipo I- DISTROFIA SIMPATICA REFLEXA
- Tipo II- CAUSALGIA, que é produzida por uma lesão demostrável de um nervo periférico e seus ramos.

Não se conhece a causa da DSR mas se acredita que seja devido a uma disfunção do sistema simpático desencadeado pelos estímulos nociceptivos provocados por um traumatismo ou intervenção cirúrgica, ainda que também se descreveu em relação com imobilização ,IAM, acidente cerebrovascular, osteoartrite, Lupus eritematoso sistêmico, queimaduras e neoplasias.

Costuma apresentar-se em pacientes jovens, com uma proporção mais elevada em mulheres de idade entre 40 e 60 anos. Na extremidade superior, sua topografia por ordem de freqüência:

- Pulso
- Mão
- Ombro

Sua forma mais estendida: “Síndrome ombro-mão”

Clínica

A DSR se caracteriza pela presença de uma dor, que se descreve como urente ou quemante, podendo-se apresentar na zona afetada e irradiar-se a áreas distantes chegando a afetar a toda a extremidade e inclusive em ocasiões à extremidade contralateral sadia. A dor se associa a rigidez muscular, acompanhando-se de edema, alodinia e mudanças na coloração, sudoração e temperatura da extremidade afeta.

Descreveram-se uma série de fatores predisponentes para esta doença, como diabete, dislipemias, hipertiroidismo, gravidez e hiperuricemia. Além dos fatores orgânicos, haveria uma série de fatores psicógenos como depressão, histeria ou stress intenso, ainda que se discute se seriam causa ou contribuiriam para exacerbar as crises de dor.

Estágios clínicos da DSR

Estágio I- Fase aguda ou inflamatoria - instala-se em aproximadamente 5 meses. Caracteriza-se pela presença de dor intensa, urente/queimante, acompanhada de edema, alodinia, hiper ou hipoestesia, hipersudorese e hipertricose, bem como mudanças na coloração da pele: pele seca, quente, eritematosa. Como conseqüência da dor, o paciente deixa de utilizar a extremidade afetada, favorecendo a rigidez. (QUILTER, 1998)

Estágio II- Fase distrófica - Entre os seis e quinze meses.A dor se torna lancinante, com alodinia e hiperestesia; a zona afetada é sensível ao atrito. Emagrecimento da pele, que aparece brilhante e fria, com diminuição do edema. A coloração se torna cianótica. Aumenta a rigidez, com edema de articulações.

Estágio III- Fase de atrofia ou estabilização - A pele se volta atrófica, pálida ou cianótica (período frio), com atrofia de tecido subcutâneo e muscular bem como mudanças nas articulações, podendo-se produzir uma contratura irreversível na zona afetada. A dor e sintomas acompanhantes desaparecem ou diminuem.

Parte dos pacientes apresentam algum nível de afecção psicológica pela evolução da doença. Na extremidade superior se produzem rigidezes articulares, com extensão da metacarpofalângica e flexão de interfalângica proximal.

O diagnóstico principal da doença se baseia na presença de dor não limitada à distribuição territorial de um nervo e desproporcional em relação ao episódio desencadeante, que pode ser um trauma (maior ou menor), uma intervenção cirúrgica ou um período de imobilização.

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Publicado em 15/07/2012

 
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