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TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA EM MULHERES |
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VOLTAR PARA MAIS TEMAS DE MONOGRAFIA E TCC DE MEDICINA Este artigo visa explicitar como se aborda o tema em monografias e artigo científico. Para propor um esquema antibiótico específico, deve-se considerar algumas situações clínicas e bacteriológicas, que vão ter implicação direta na avaliação pré e pós tratamento, bem como também no tipo e duração da terapia antimicrobiana. 1.- Determinar se se trata de uma ITU não complicada ou complicada. Considera-se a infecção urinária complicada, aquela em que existem fatores que aumentam o risco de desenvolver uma infecção urinária ou de fazê-la persistente. Entre estes fatores destaca fundamentalmente: - Alterações anatômicas ou funcionais da via urinária. 2.- Determinar o nível de compromisso do aparelho urinário, isto é, se estamos frente a uma bacteriuria assintomática, uma ITU baixa ou uma pielonefrite. 3.- Estabelecer se se trata de um episódio único ou isolado ou se estamos frente a uma paciente com infecções recorrentes. 4.- Tipo de pacientes especialmente em relação a idade e sexo. MANEJO DA BACTERIURIA ASSINTOMATICANão existem evidências de que seja benéfico tratar a todas as pacientes com bacteriuria assintomática, no entanto, há alguns grupos de pacientes que devem ser tratados, tais como as crianças e as pacientes gestantes, pelo risco de desenvolver pielonefrite em etapas mais avançadas de sua gestação. (14). Em geral, é suficiente com um tratamento antibiótico por 3 dias, sendo o mais importante o seguimento bacteriológico, já que a persistência da infecção, sugere a presença de uma ITU complicada. Em pacientes gestantes se recomenda um tratamento por 7 dias, com Ampicilina ou Nitrofurantoina que não são nocivos para a mãe nem o feto. MANEJO DA ITU NÃO COMPLICADA EM MULHERESExistem múltiplos esquemas antimicrobianos úteis em infecções urinárias não complicadas e suas diferenças radicam fundamentalmente em evitar as recorrências. Na seleção da terapia antimicrobiana, é necessário considerar os seguintes fatores: - Espectro antimicrobiano e capacidade bactericida. Utilizou-se esquemas com dose única de medicamentos tais como amoxicilina (15), cotrimoxazol ou fluoroquinolonas, com bons resultados imediatos, mas menos efetivos quanto a índices de cura e prevenção de recorrências do que os tratamentos por 3 ou 5 dias. (16) Os antibióticos mais utilizados no tratamento das infecções urinárias não complicadas são: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol e fluoroquinolonas. (17) Deve-se considerar que cada vez há um número maior de cepas resistentes, especialmente frente a amoxicilina e cotrimoxazol. Em um estudo efetuado sobre susceptibilidade in vitro de E. Coli isolados de ITU da comunidade, encontrou-se índices de resistência de 55 - 75% para ampicilina, 41 - 47% para cotrimoxazol, 3-5% para nitrofurantoina e 3-4% para ciprofloxacino. (C. Juliet). Isto não permite recomendar cotrimoxazol nem ampicilina para o tratamento empírico da ITU Os esquemas mais recomendados na atualidade para a ITU baixa são:1.- Nitrofurantoina (macrocristais):- 100 mg. a cada 8-12 hrs. Ainda que não existe acordo a respeito da duração ideal do tratamento em ITU baixa não complicada, em geral se recomenda tratamento por 3 a 5 dias. (18) MANEJO DA S INFECÇÕES URINÁRIAS ALTAS OU PIELONEFRITENas pacientes que apresentam uma pielonefrite, é preciso distinguir aquelas que podem ser tratadas de forma ambulatorial com agentes orais e as que requerem hospitalização. Os critérios para hospitalizar uma paciente com pielonefrite seriam: (19) - Impossibilidade de realizar terapia oral por intolerância gástrica. Nos pacientes hospitalizados, os antibióticos mais utilizados são: (17)Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. associada a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs. Cefalosporinas de terceira geração. Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V O tratamento parenteral se mantém por 48 a 72 hrs. e depois se continua com terapia oral por um mínimo de 14 dias, com algum dos antibióticos recomendados para o tratamento oral dos pacientes com pielonefrite: - Ciprofloxacina: 500 mg. a cada 12 horas. Os pacientes que não responderam em forma favorável às 72 horas de tratamento antibiótico, requerem um estudo com ecotomografia abdominal, Pielografia EV ou tomografia, para descartar a presença de obstruções (litiase), abcessos renais ou perirrenais ou outras complicações. Esta é uma situação muito interessante para se descrever em monografias prontas sobre este tema. MANEJO DAS INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES EM MULHERESA maioria das mulheres com ITU não complicadas recorrentes, não têm anormalidades do trato urinário, e os exames como Pielografia EV ou cistoscopia não são de grande utilidade, já que somente 5% delas mostra lesões corregíveis. No entanto, recomenda-se o estudo urológico quando exista o antecedente de dois episódios de pielonefrite ou existam suspeitas de fatores de risco, tais como urolitiase. O manejo antimocrobiano destas pacientes consiste em utilizar tratamento profilático com antibióticos, o qual demonstrou grande efetividade na diminuição das recorrências destas pacientes. (20) Este tratamento está indicado em pacientes que tenham tido 3 ou mais episódios de ITU ao ano, tratadas com antibióticos e em que se tenha demonstrado erradicação da infecção depois de cada um deles. Utilizou-se diferentes esquemas de tratamento profilático, sendo o mais utilizado o contínuo, que consiste na administração de uma dose diária, por um período de 6 meses, de algum dos seguintes antimicrobiano: - Nitrofurantoina: 50 a 100 mg. à noite Também existe o esquema pós-coital, que se utiliza naquelas pacientes em que existe uma clara relação entre sua atividade sexual e o desenvolvimento da infecção urinária e que não precisam de uma terapia contínua. Em mulheres pós-menopáusicas são frequentes as reinfecções que se associam à presença de resíduo pós-miccional por prolapso vesical ou uterino. Também o déficit de estrógenos nestas pacientes altera a flora vaginal normal e favorece a colonização por E. Coli. Estas pacientes se beneficiam com o uso de estrógenos de forma tópica. (21) CONCLUSÃO Pode-se considerar infecção urinária à presença de microorganismos capazes de produzir infecção na urina e/ou nos diferentes órgãos que formam o aparelho urinário. Desde o ponto de vista clínico e por sua localização, podem dividir-se em dois grupos: infecções das vias urinárias inferiores, localizadas na bexiga (cistite), na próstata (prostatite) e na uretra (uretrite); e as infecções das vias urinárias superiores, localizadas no rim (pielonefrite). As infecções urinárias representam uma das infecções de origem bacteriana mais frequentes na população, predominando no sexo feminino e a qualquer idade, desde os recém nascidos até os idosos. Nas mulheres se observa com uma elevada incidência, já que entre o 20 e o 30% delas apresentou ao menos um episódio em decorrência de sua vida. O pico máximo se produz com o início das relações sexuais e durante a gravidez. Nos homens predomina nos extremos da vida, recém nascidos e a partir da sexta década da vida, quando aparecem alterações na próstata. O agente bacteriano mais freqüentemente envolvido é a Escherichia coli, sendo assim, A preponderância de isolamentos de Escherichia coli em urocultivos de pacientes do sexo feminino não tem nada de surpreendente, e só reafirma o que continuamente se descreve na literatura médica a respeito da ocorrência das infecções urinárias com maior freqüência neste sexo, em todos os grupos etários, com a exceção de pacientes idosos com uropatias prostáticas. A tendência atual é para o manejo ambulatório das infecções urinárias com a simplificação terapêutica, pela administração oral dos antimicrobianos e sua dosificação de uma vez ao dia, o qual permite uma melhor tolerância gástrica e evita os esquecimentos das doses várias vezes ao dia. A vigilância bacteriológica é um dos métodos de maior utilidade no seguimento e avaliação das tendências nas variações bacterianas da sensibilidade antimicrobiana, por basear-se na determinação da freqüência, tipo de bactéria e sensibilidade da mesma. Dado que as infecções se apresentam em pacientes, e cada um deles tem uma suscetibilidade individual e aparecem em meios ecologicamente diferentes, a freqüência de isolamentos bacterianos e sua susceptibilidade variará segundo a pessoa e o lugar de procedência ou ocorrência. Este é um problema da pesquisa significativo nesta área. Os estudos de vigilância bacteriológica têm uma validez temporária, devido à capacidade que têm as bactérias de desenvolver mecanismos de resistência aos antimicrobianos Esta realidade conduziu à necessidade de elaborar, de maneira periódica, mapas de susceptibilidade bacteriana. As bactérias, e neste caso Escherichia coli, têm uma série de mecanismos de resistência que estão funcionando continuamente e são transmitidos de geração em geração e de espécie a espécie. Assim, abre-se campo para mais temas de monografia, tratando-se do agente etiológico específico. 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