DERMATOSCOPIA NA DETECÇÃO DO MELANOMA

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De acordo com uma monografia de base teórica realizada pela AC Monografias e Pesquisas para TCC, viu-se o interesse na liberação deste artigo.

Classicamente os dermatologistas baseiam o diagnóstico dos melanomas na regra do ABCD, proposta nos anos oitenta, que está constituída por critérios morfológicos: assimetria, irregularidade das bordas, variedades de cor, e diâmetro maior de 5 mm.

Por sua simplicidade este método é o mais usado em todo mundo e tem uma sensibilidade de 65 a 80%. No entanto muitas vezes, quando se encontram estas mudanças morfológicas, a lesão já é profunda (> 4 mm de Breslow) e seu prognóstico é negativo, pelo que se procuraram outras ferramentas que permitam identificar os melanomas ou outras lesões mais cedo.

A dermatoscopia é um método que ajudou a identificar precocemente os melanomas e outras lesões malignas. Sua principal vantagem é que aumenta a certeza no diagnóstico pré-operatório dos melanomas e cada vez se usa com maior freqüência como um adjuvante para a valoração de lesões pigmentadas, já que muitas vezes se extirpam lesões "suspeitas" para sua avaliação histológica, que finalmente resultam benignas. De acordo com tal monografia de suporte para TCC e outras monografias escritas, visa-se caracterizar a utilização da dermatoscopia para a detecção mais afinada do melanoma.

Em um estudo prospectivo realizado na Itália, Carli et al encontraram que o exame de lesões pigmentadas, usando além do diagnóstico clínico a dermatoscopia, diminuía significativamente a quantidade de lesões benignas extirpadas cirurgicamente e, pelo contrário, aumentava o número de lesões altamente suspeitas e difíceis de diagnosticar que ao extirpar-se resultavam com alterações histológicas iniciais de melanoma.

No entanto, como qualquer método, não é infalível e em dois casos não se diagnosticou o melanoma na primeira visita, senão na segunda, seis meses mais tarde, quando se compararam as imagens das lesões suspeitas, encontrando um melanoma in situ e outro de Breslow de 0.4 mm de espessura (ainda com bom prognóstico por ter um Breslow < de 1 mm). Tais casos devem sempre ser citados em uma monografia ou um TCC, mesmo um artigo científico sobre o tema, já que são representativos da necessidade de um estudo de caso relacionado com uma amostragem coletada em uma instituição de saúde para comparação. As limitações da dermatoscopia para reconhecer um melanoma cedo se devem a que não há padrões específicos dermatoscópicos que de um modo confiável permitam diferenciar sem lugar a dúvidas um melanoma de um nevo melanocítico.

Em síntese, os estudos realizados até a data sobre a utilidade da dermatoscopia sugerem as seguintes conclusões:

A dermatoscopia seria uma ferramenta útil para diminuir o número de biopsias em lesões pigmentares (aumento de especificidade), sem aumentar o risco de não extirpar um melanoma maligno(falso negativo) quando é realizada por dermatologistas experientes.

Este ponto implicaria benefícios importantes em termos de saúde pública e para cada paciente individual. Dentro de tal universo, este atributo seria suficiente para justificar amplamente o uso e aprendizagem da dermatoscopia entre os dermatologistas.

Ainda não há evidências claras de que a dermatoscopia possa aumentar a sensibilidade para a detecção de melanomas malignos na prática clínica. Esta observação se explicaria pelas limitações metodológicas das pesquisas e monografias divulgadas até o momento e propõe a necessidade de análises com dimensões amostrais maiores e que consigam refletir a realidade da prática clínica diária.

O seguimento dermatoscópico de lesões suspeitas seria bastante conveniente em pacientes de alto risco de melanomas e em lesões com certo grau de suspeita analítica. O limiar utilizado para classificar uma lesão como suspeita ou não suspeita seria o fator principal que faria desta técnica um benefício ou um risco potencial para o paciente.

O papel atual da dermatoscopia na prática analítica representa ainda diversas dúvidas que devem ser esclarecidas proximalmente. O desafio é grande, já que se trata de uma tecnologia em constante desenvolvimento que oferece novas aplicações que devem ser cada vez mais orientadas em prol dos pacientes.

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O MELANOMA MALIGNO DETECTADO PELA DERMATOSCOPIA

A dermatoscopia (dermoscopia ou microscopia por epiluminescencia) é uma técnica diagnóstica que permite a visualização de estruturas morfológicas de lesões cutâneas que não são observáveis a olho nu. Esta função se consegue através de um instrumento constituído por uma lente de aumento e luz que pode ou não ser polarizada, o qual pode ou não ter contato com a superfície cutânea e pode ou não utilizar óleo de imersão.

Nos últimos anos se viu um progressivo aumento de publicações sobre a utilidade da dermatoscopia numa grande variedade de lesões cutâneas, pigmentadas e não pigmentadas.

No entanto, sua principal aplicação segue desenvolvendo-se no campo das lesões pigmentadas e, especialmente, na detecção do melanoma maligno (MM).

Até a data se publicou uma grande quantidade de artigos cujo objetivo foi medir a capacidade da dermatoscopia para aumentar a assertividade no diagnóstico do MM. A respeito, publicaram-se três metaanálises sobre a matéria com resultados similares, destacando o mais recente e extenso realizado por Kittler et al, onde a partir de 13 trabalhos comparáveis concluiu um aumento de 49% na assertividade diagnóstica de MM. Além destes dados, observou um aumento média da sensibilidade em 19% e da especificidade, em 6,2%.

Na prática, o aumento da especificidade tem dois efeitos principais:

1) Diminui-se o número total de biopsias solicitadas para o estudo de lesões pigmentadas e
2) Nas biopsias solicitadas melhora a relação benigno-maligno das lesões.

Apesar da consistência dos resultados nos trabalhos publicados, existe uma discussão permanente com respeito à real capacidade destes para refletir o que ocorre na prática. Os pontos em discussão são múltiplos e se relacionam com as metodologias utilizadas, as interpretações dos resultados e inferências destas na prática diária.

Em primeiro lugar, identificou-se um conjunto de fatores que influiriam a assertividade diagnóstica da dermatoscopia em MM:1.

A maior assertividade do diagnóstico clínico, menor é o aumento da assertividade ao utilizar a dermatoscopia.

A maior experiência do examinador com a dermatoscopia, maior assertividade diagnóstica.

Igualmente importante seria frisar que a formulação do diagnóstico por dermatoscopia a partir de consensos entre dois ou mais examinadores incrementa a assertividade.

O algoritmo diagnóstico utilizado apresenta diferentes efeitos sobre a assertividade.

A maior prevalência de melanoma maligno na população a examinar, menor assertividade diagnóstica por dermatoscopia.

O grande número de artigo científico publicado até a data apresenta uma significativa variabilidade nos fatores enunciados e, portanto, refletiria realidades particulares que dificultam o objetivo de formular conclusões gerais com respeito à verdadeira utilidade da dermatoscopia.

Um exemplo concreto do efeito destes fatores se evidencia em relação à especificidade da dermatoscopia. Se o estudo se realiza em dermatologistas se observa um aumento significativo da especificidade; no entanto, se se realiza em médicos gerais há um escasso efeito na especificidade.

Outro ponto de amplo debate entre as autoridades mundiais se origina devido a que a grande maioria dos estudos de caso prático considera a análise de lesões cutâneas já extirpadas ou previamente programadas para a extirpação.

Dado que a probabilidade de que se extirpe uma lesão suspeita é maior do que a de uma lesão não suspeita, o conjunto de lesões estudadas não reflete a realidade, já que superestima a prevalência de lesões suspeitas. A principal conseqüência deste fato seria que, em rigor, a grande maioria dos trabalhos em dermatoscopia só poderia demonstrar um aumento na percentagem de MM diagnosticados pré-operatoriamente sobre o total de lesões suspeitas (que de todos os modos iam ser extirpadas), isto é, só nos permitiria aumentar a probabilidade de diagnosticar corretamente um melanoma maligno que de todos os modos vai ser confirmado pelo patologista. A pergunta fundamental é se esta situação é produto das limitações metodológicas dos estudos ou efetivamente é assim.

Outra maneira de ver o mesmo problema é que ainda não há evidência de que a dermatoscopia diminua a probabilidade de deixar um MM sem extirpar (falsos negativos). Apóiam esta teoria dois trabalhos de tipo estudos controlados randomizados. O primeiro, realizado por Carli P et al numa amostra de 938 pacientes, não observou diferenças significativas no número total de MM identificados pelo exame clínico a olho nu e o exame clínico mais dermatoscopio (três MM e dois MM, respectivamente).

Por outra parte, num estudo controlado randomizado realizado por Argenziano et al. em 2.522 pacientes, somente dois MM foram classificados como lesões benignas nos examinadores a olho nu e um MM foi classificado como benigno nos que utilizaram dermatoscopio. Em ambos os estudos se pode apreciar que o número de MM pesquisados não apresenta diferenças significativas ao utilizar ou não a dermatoscopia.

O questionável destes estudos é que, dado o baixo número de MM, não teriam o poder suficiente para demonstrar diferenças entre os grupos estudados. Por outra parte, no primeiro trabalho mencionado existe um viés de pré-seleção, já que se utilizou a dermatoscopia somente naquelas lesões que o exame a olho nu considerou suspeitas. Este tipo de viés já foi demonstrado por Seidenari et al, que observaram que a dermatoscopia com pré-seleção de lesões apresenta uma menor assertividade diagnóstica do que sem pré-seleção de lesões.

O último ponto a mencionar se refere à utilidade do seguimento demoscópico digital (SDD) de lesões pigmentares, que consiste na comparação em diferentes lapsos de tempo de imagens registradas digitalmente com um dermatoscopio. Existem vários estudos que demonstraram que a utilização de SDD em lesões pigmentadas não suspeitas, não aumentaria a sensibilidade para detectar o melanoma maligno.

No entanto, quando se utiliza em lesões atípicas ou em pacientes em risco de MM, aprecia-se um aumento da sensibilidade, já que o SDD seria capaz de identificar MM através da detecção de mudanças no tempo daquelas lesões que clínica e dermoscopicamente não sugerem MM.

Apesar das aparentes vantagens desta técnica, questionou-se seu uso argumentando que poderia implicar para o paciente um maior risco de deixar um MM sem extirpar, devido a que sua utilidade se evidência principalmente em lesões com certo grau de suspeita clínica, as quais num palco sem SDD provavelmente se teriam extirpado.

Esta possibilidade foi estudada por Carli et al onde observou que no grupo de estudo em que existia a possibilidade do SDD se identificaram dois MM (in situ e 0,4 mm) que, de outro modo, possivelmente teriam sido extirpados na primeira avaliação. Uma observação diferente que se desprende deste trabalho foi que ao oferecer o SDD diminuiu claramente o umbral para classificar uma lesão como suspeita (aumento de 9% de lesões suspeitas a 17,5%), o qual poderia implicar uma diminuição da probabilidade de não identificar um MM.

O anterior, no contexto de lesões que ao não apresentarem sinais suspeitos não seriam extirpadas precocemente sem a ajuda do seguimento. Por último, vale destacar que a observação previamente mencionada revela como o umbral que tem um clínico para classificar uma lesão como suspeita pode ser modificado segundo as opções de manejo que tem no momento do exame (extirpar ou não extirpar entre extirpar ou não extirpar com ou sem SDD).

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