ATIVIDADE FÍSICA E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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METAS DE REABILITAÇÃO

A reabilitação cardíaca que pode ser definida como uma arte da prática médica onde um programa individualmente elaborado e multidisciplinar é formulado através do diagnóstico preciso, terapia, apoio emocional e educação, estabiliza ou reverte a fisio e a psicopatologia das doenças pulmonares e tenta retornar o paciente à maior capacidade funcional permitida por sua deficiência cardíaca e situação geral de vida.

Os exercícios respiratórios incorporam muitas técnicas desenvolvidas pelos primeiros pesquisadores e clínicos para melhorar o desempenho funcional. As técnicas consistentemente empregadas nesta população incluem: uso de posicionamento corporal ara aumentar a vantagem mecânica do diafragma; controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração; e técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório. (MANN, 2003)

Os programas de exercício para o paciente cardiopata são prescritos individualmente com base em resultados da prova de esforço e alvos relacionados com a melhora funcional. O tipo de treinamento selecionado é consistente com a preferência do paciente e a praticidade ou disponibilidade de equipamento, sendo este um objetivo da pesquisa para uma monografia ou um TCC sobre este tema.

A freqüência, duração e intensidade orientam a prescrição dos exercícios. Um nível apropriado de treinamento está relacionado com o tempo máximo que o paciente é capaz de se exercitar a uma dada carga de trabalho, portanto a duração e a freqüência tornam-se componentes importantes da prescrição de exercícios. (HARRINGTON, 1997)

Os períodos de exercício são precedidos e seguido de exercícios de aquecimento e resfriamento. O paciente acometido pela insuficiência cardíaca é direcionado particularmente para exercícios de mobilização torácica que incluem os membros superiores e a rotação de tronco. Esses exercícios são coordenados com exercícios respiratórios utilizando os princípios de relaxamento controlado da cintura escapular, exercícios pendulares rítmicos e manobras incluindo inspiração com elevação torácica e expiração com esforço.

Cada programa de aquecimento e resfriamento é individualmente planejado. Exercícios para corrigir ou modificar desequilíbrio musculares ou mecânicos são incorporados ao programa de cada paciente. Para o emprego da respiração com lábios franzidos e freqüência ventilatória controlada ao longo de todo programa também são úteis.

A duração dos programas formais de tratamento fora ou dentro de instituições médicas varia muito. O componente importante para qualquer programa de reabilitação é o comprometimento do paciente com o programa, sendo um viés interessante para um trabalho monográfico ou em monografias sobre o tema o estudo dos planos de exercícios. Demonstrou-se que os efeitos benéficos do exercício estão presentes somente durante o tempo de treinamento. Para aumentar o comprometimento com o exercício, o paciente deve entender o processo patológico e os efeitos do exercício, mantendo assim o programa de treinamento mesmo após a alta. (LINKE, 2005)

BOA CONDIÇÃO PROPORCIONADA PELA ATIVIDADE FÍSICA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

A manutenção de uma condição física ótima ou ideal é crucial para todo aquele que queira ter uma vida longa, produtiva e saudável. De fato, em estudos de populações numerosas como o de Framingham se identificaram a falta de exercício físico como um fator de risco para a doença cardiovascular e a falta de uma boa condição física como um fator que a longo prazo pode ocasionar a morte. Além destes riscos, o não fazer exercício por puro prazer ou simples atividade diária é consideravelmente debilitante e compromete muitas das atividades prazenteiras da vida. (ENNEZAT, 2001)

Isto é ainda mais verdadeiro para os pacientes de doenças cardíacas crônicas. Quando não nos encontramos na condição física ótima ocorrem várias mudanças muito desvantajosas em nossa habilidade para exercitar-nos ou realizar as atividades normais do diário viver. Os músculos que estão fora de condição são mais débeis e tendem a acumular mais ácido lático com mais rapidez que quando se encontram em boa forma. Este ácido lático estimula a respiração e gera mais bióxido de carbono no sangue. A necessidade de respirar mais rápido causa uma maior demanda no músculo cardíaco, o que obviamente pode ser problemático para pacientes com uma doença pulmonar crônica como no caso dos Alfas, quem poderia já ter a função cardiológica comprometida pela insuficiência. Um bom programa de exercícios pode reverter muito destes problemas ao diminuir a falta de ar (dispneia) e melhorar a capacidade para fazer exercício e a qualidade de vida. Os programas de exercícios para pacientes com doenças cardíacas crônicas geralmente são oferecidos através de programas de reabilitação circulatória. Tipicamente estes programas são ambulatoriais em um hospital e oferecem exercícios de treinamento sob supervisão de 2 a 3 vezes por semana. (RONDON, 2006)

As sessões devem ser personalizadas tendo em conta as necessidades individuais de cada paciente, mas também devem ser cientificamente estruturados por meio de uma bem formulada prescrição médica de exercício. Cada sessão deve começar e terminar com uma rotina de alongamento como parte do aquecimento e o esfriamento. A rotina de alongamentos é muito importante tanto para evitar magoar o músculo durante o exercício mais intenso como para melhorar a flexibilidade, o qual é um fator muito importante num programa de exercícios que tem como meta atingir uma condição física ótima, sendo este um problema da pesquisa essencial para monografias e artigos científicos sobre o assunto.

Portanto, a meta deve ser acumular ao menos 30 minutos de exercício de intensidade moderada em cada sessão (ao menos 3 vezes à semana). Uma intensidade moderada significa um ritmo cardíaco rondando nos parâmetros de 100-120 batidas por minuto, mas que dependerá de uma cuidadosa avaliação individualizada realizada por um médico. O uso de oxigênio suplementar pode ser de ajuda para muitos pacientes durante estas sessões, já que lhes permite atingir uma maior intensidade de exercício por períodos de tempo mais longos e como resultado obter um maior benefício. Os exercícios de fortalecimento ou resistência também são importantes e são essenciais para que o programa de exercícios seja balançado. Muitos argumentam que o fortalecimento muscular equivale em importância que a capacidade aeróbica para levar adiante as atividades da vida diária. O fortalecimento muscular ainda que não contribui para uma maior capacidade aeróbica, aumenta a agilidade e ajuda a melhorar a estabilidade das articulações. (MELLO FRANCO, 2006)

Um dos fatos surpreendentes a respeito do exercício de resistência é seu efeito benéfico sobre o manejo do peso, sendo que este fator envolve uma maior qualidade na lide do paciente com insuficiência cardíaca. Um quilo de músculo magro, o qual está metabolicamente ativo as 24 horas do dia, queima tantas calorias diariamente como realizar uma caminhada diária a uma rapidez de 6 quilômetros por hora. Portanto, ao aumentar a massa corporal magra ou muscular terá uma tendência a metabolizar ou queimar calorias, e este benefício se prolongará enquanto se mantenha o aumento na massa muscular. Os programas de exercícios provêem um estímulo positivo para manter um balanço entre a incapacidade e uma boa condição física. Os programas clínicos, os quais têm uma duração de seis a oito semanas, ajudam a reverter a falta de acondicionamento físico e colocam ao paciente novamente na rota correta para atingir um nível mais alto de habilidade física. A atividade física em pacientes com HIV também é um ótimo tema de monografias e tcc

No entanto, o esforço para manter uma condição física ótima precisa ser contínuo e os programas de manutenção são igualmente importantes que os programas intensivos. Muitos programas hospitalares oferecem sessões de manutenção a preços módicos ou que são cobertos pelos seguros de saúde. No entanto, aqueles pacientes com doença mais severa devem sentir-se cômodos de exercitar-se regularmente por si sós ou em companhia de outras pessoas. Inscrever-se num clube de exercício pode ser uma boa opção, devendo-se explicitar em sua monografia ou seu trabalho de conclusão de curso tal aspecto.

De acordo com pesquisas, recomenda-se que as pessoas com índices de insuficiência cardíaca significativamente influenciadora da capacidade respiratória comecem a praticar uma atividade física só depois de ter começado o tratamento com medicamentos broncodilatadores. (FRAGA, 2007)

É recomendável qualquer atividade aeróbica que faça trabalhar muitos grupos musculares (caminhar, jogging, nadar, bicicleta, tênis,…).

O treinamento de força não é recomendável como única forma de treinamento para pessoas com Insuficiência Cardíaca porque, com a única exceção do treinamento com circuito de pesos, não se pôde demonstrar de um modo fidedigno que faça baixar os níveis de tensão pulmonar. Portanto, o treinamento de força se recomenda como um complemento de um programa mais geral de treinamento que engloba trabalho aeróbico e de força. Nessas circunstâncias as cargas têm que ser suficientemente baixas para que permitam fazer muitas repetições; por exemplo, fazemos 12 repetições, ainda que provavelmente com essa carga seria possível chegar a fazer 15- 17 repetições antes de esgotá-los (TOEPFER, 1996).

Sempre que se faz exercício de força é preciso expirar (nunca há que o reter) enquanto se está fazendo o esforço (contraindo os músculos), e pegando o ar enquanto se recupera a posição inicial (relaxando o músculo), sendo este um cuidado particularmente sério quando o paciente possui uma disfunção pulmonar obstrutiva.

Em relação à intensidade do exercício no paciente com Insuficiência Cardíaca, a palavra principal se chama individualização. Há que se esquecer dos programas de treinamento correntes. Cada pessoa tem uma condição física diferente e a intensidade recomendável para uma pessoa pode resultar contraproducente para outra. A intensidade de uma atividade física a podemos medir:

- Quando se trata de uma atividade física aeróbica a podemos controlar de duas maneiras:

1º) controlando o pulso. Para o Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) o nível de pulsações quando se faz exercício que melhoram em maior nível os índices de tensão arterial numa pessoa com Insuficiência Cardíaca é o que se encontra entre 45 e 75% do pulso máximo; e este se pode conhecer de uma forma direta fazendo um teste de esforço máximo (em bicicleta ou em fita rolante) com um especialista em cardiologia ou em medicina desportiva, ou também se pode calcular (estimar) de modo indireto: Fcmax = 208 - 0.7 x idade, uma pessoa tem 35 anos: 220- 35 = 185 batidos/ (minuto); e

2º) controlando a respiração: se uma pessoa sedentária, sem experiência desportiva, ofega quando está fazendo exercício físico quer dizer que a intensidade é excessiva, deveria baixar o "ritmo". Pode ser que uma pessoa ofegue simplesmente caminhando depressa, enquanto outra para ofegar tem que correr muito rápido… questão de forma física. (ROVEDA, 2003)

- Quando se trata de um exercício de pesos: sempre que ao treinar a força se respeite o princípio de trabalhar com cargas moderadas; entendendo por exercício de força moderado aquele que move um ônus equivalente ao 50-69% da força máxima nesse exercício. Como saber qual é nossa força máxima com um exercício determinado?. De duas maneiras:

1º) de forma direta: fazendo um teste de 1- RM (mas para uma pessoa com Insuficiência Cardíaca… melhor não fazer este teste pois pode ser perigoso) calculando depois que peso supõe 50- 69% dessa carga máxima. Por outro lado, para realizá-lo corretamente, e de forma segura, precisaremos necessariamente do assessoramento e a ajuda de uma pessoa com experiência em trabalho de força; e

2º) de forma indireta utilizando cargas submáximas. Assim, todo exercício de pesos com uma carga que não permita fazer um mínimo de 12 repetições suporá um esforço superior a 70% da força máxima com esse exercício. Um objetivo recomendável seria uma carga que permita entre 12 e 15 repetições sem esgotar-nos, podendo fazer ainda umas três repetições mais (MELLO FRANCO, 2006).

Portanto, para uma pessoa sem experiência, seria recomendável começar com um circuito com cargas suaves- moderadas, que permitem fazer um mínimo de 12 a 15 repetições (50- 69% 1- RM). Por exemplo, começando com cargas fáceis (50% 1- RM), trabalhando 6 exercícios, fazendo uma série de 15 repetições para após 3 a 4 semanas passar a uma série de 12 repetições (60% 1- RM). É recomendável realizar movimentos completos e bastante rápidos. Que músculos trabalhar?: 1) Quadril e pernas, 2) Peito, 3) Ombros, 4) Costas, 5) Braços, 6) Abdominais.

Em relação à duração do exercício, tem-se que:

- Atividade física aeróbica: em pessoas sedentárias, sem experiência desportiva, seria recomendável que começassem por caminhar a bom passo, sessões curtas de uns 20 minutos, para ir aumentando progressivamente até os 60 minutos. Não obstante, em pessoas muito desacondicionadas fisicamente, quiçá seja necessário começar com sessões algo mais curtas.

- Atividade física de força: a duração da sessão dependerá, sobretudo, do número de exercícios a realizar e das séries e repetições com cada exercício (RONDON, 2006).

Pode-se dividir o tempo estipulado para uma sessão de treinamento (por exemplo, 20 minutos) em várias sessões diárias mais curtas, sempre que sejam de, ao menos, 10 minutos cada uma. Por exemplo, uma pessoa que se propõe caminhar 30' cada dia e cujo trabalho se encontra a 15- 20' de sua casa, pode cumprir perfeitamente com este objetivo deixando o carro em casa. Mas ainda será melhor se, além de ir caminhando ao trabalho, adiciona outros 30' diários de passeio.

Dividindo o exercício físico diário em várias sessões de ao menos 10 minutos cada uma, observa-se uma maior aderência ao exercício, há menos pessoas que abandonam o exercício. Desde um ponto de vista de adaptações do organismo, tanto num tipo de atividade física como no outro, produzem, em pessoas sedentárias, fisicamente muito desacondicionadas, as mesmas melhoras da condição física.

Uma pessoa com Insuficiência Cardíaca deveria ter não menos de 3 sessões semanais (entre 3 e 7 sessões/ semana) (FRAGA, 2007).

PROBLEMAS CAUSADOS PELA ATIVIDADE FÍSICA INADEQUADA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

A descrição de problemas gerados pelo excesso ou por uma atividade física realizada inadequadamente é essencial em monografias prontas sobre o assunto. A resposta do sistema nervoso simpático para o exercício realizado em diferentes intensidades é variável. Intensidade moderada de exercício envolve uma baixa secreção de catecolaminas, coincidindo com a ativação muscular de fibras do tipo I ou de contração lenta, cujo metabolismo é principalmente oxidativo e aeróbico.

Aumentar a intensidade do exercício para um médio-moderado em indivíduos saudáveis conduz a secreção de catecolaminas que ao aumentar ao nível de 50-75 do consumo máximo de oxigênio experimentou um incremento exponencial em paralelo com os níveis de lactato. As fibras musculares estimuladas na intensidade do exercício são do tipo I e a de tipo IIa de contração rápida e de metabolismo aeróbico-anaeróbico. (GADEMAN, 2007)

A partir da intensidade correspondente ao limiar anaeróbio as fibras são estimuladas principalmente do tipo IIa e IIb, de rápida contração, e no caso das fibras de metabolismo glicolítico IIb. Esta estimulação leva uma secreção elevada de catecolaminas que aumenta o risco de produzir arritmia e evento isquêmico pelo aumento da demanda de oxigênio do miocárdio que pode desequilibrar a relação entre as necessidades e a oferta de oxigênio para o miocárdio (MOUSA, 2008).

O treinamento aeróbio leva a um incremento da sensibilidade dos receptores adrenérgicos, reduzindo a necessidade de estímulo catecolamínico para o exercício submáximo. Assim, o desempenho consegue um efeito semelhante ao dos bloqueadores beta, uma vez que estes produzem um bloqueio farmacológico, e no caso dos exercícios se diminuiu a secreção de catecolaminas devido à sensibilidade aumentada do receptor beta (RONDON, 2006).

ESTRESSE OXIDATIVO

O exercício físico faz com que o consumo de oxigênio aumente, levando a um maior estresse oxidativo causado pelo aumento da produção de derivados do oxigênio, os radicais livres (NEGRAO, 2008). Além disso, como uma defesa contra esse processo, o corpo tem mecanismos de proteção antioxidante, enzimáticos (dismutase, catalase dismutase, glutationa peroxidase e assim por diante.) E não-enzimática (tocoferol, retinol, ácido ascórbico, etc) ..

Numerosos estudos (GADEMAN, 2007) demonstraram que o exercício realizado em intensidades próximas ou acima do limiar anaeróbio determinado por um aumento do estresse oxidativo e os danos que excede as defesas antioxidantes. Este dano peroxidativo está focada principalmente nas membranas de lipídios aumenta na rigidez e reduz a funcionalidade de nível mitocondrial na cadeia de transporte de elétrons, levando a uma diminuição da capacidade de produzir energia através da via aeróbica.

Resultados significativos foram encontrados e relatados por Molina. E et al. (2002) em um estudo realizado em animais experimentais, com ratos de seis meses Wistar-Furth, que foram submetidos a um programa de exaustão física crônica, sendo mais dano oxidativo por espécies reativas de oxigênio (ROS ) em membranas mitocondrial do músculo cardíaco em comparação com outros tecidos, como evidenciado nestas altas concentrações de biomarcadores de peroxidação lipídica.

No entanto, diante da intensidade do exercício abaixo do limiar anaeróbio, ocorre um interessante efeito adaptativo dos sistemas de defesa antioxidante, com o efeito líquido dos esforços a essas intensidades um aumento da oxidação sobre o estresse oxidativo. Isto significa que o treinamento realizado em intensidades moderada produz um efeito desintoxicante global quanto aos processos oxidativos.

DISFUNÇÃO IMUNOLÓGICA

No treinamento e na disfunção imunológica da fadiga crônica existe uma disfunção imunológica determinada em parte pelo aumento do estresse oxidativo, o que desencadeia um incremento da produção de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1, IL-6 e TNFa (NEGRAO, 2008) cujo efeito global é uma ampliação dos níveis de hipoxia muscular, com consequente incremento das concentrações de ácido láctico e, finalmente, um dano maior do músculo. Quando esta situação persistir ao longo do tempo, há imunossupressão o que o torna vulnerável a atletas contra infecções oportunistas em uma quadro de fadiga, mialgia generalizada, febre, perda de apetite, irritabilidade, insônia e irritabilidade nervosa.

Aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias produzidos pelo exercício anaeróbico tem um efeito cardiodepressor, potencializando os processos apoptóticos miocárdicos ao se somar os efeitos do estresse oxidativo ao dos altos níveis de TNFa. (MOUSA, 2008) .

No entanto, quando o treinamento físico é feito em intensidade moderada, produz-se uma resposta adaptativa e contrária à anteriormente citada, causando um aumento dos antagonistas e receptores solúveis da citocina pró-inflamatória, com o resultado líquido de um anti- inflamatórias.

Portanto, de acordo com o exposto, o exercício aeróbico é mais adequado para melhorar os efeitos saudáveis sobre o sistema cardiovascular. Pelo contrário, um exercício anaeróbico altamente intenso aumenta o risco cardiovascular por sua relação com a superestimulação simpática, aumento do estresse oxidativo e das citocinas pró-inflamatórias que levam a uma disfunção imunológica.

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