A PERIMENOPAUSA - GRAVIDEZ

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Este artigo teve como base uma monografia elaborada por nossa empresa de monografias de base.

A PERIMENOPAUSA

A perimenopausa é uma etapa de transição caracterizada por mudanças hormonais que levam a metrorragias irregulares, produto de ciclos anovulatórios. O fato de que ainda há alguns ciclos com ovulação demonstra a necessidade de se adotar um método anticonceptivo que se deve saber quando interromper, já que em tais casos, o risco de se propiciar uma gravidez na perimenopausa é presente. Os episódios de calor são frequentes nas mulheres nesta fase e são uma das principais causas da prescrição de estrogênios nestas mulheres. Sempre é necessário descartar outras patologias que possam produzir os episódios calóricos.

O tratamento e o acompanhamento devem se basear na prevenção do carcinoma, a osteoporose e as doenças cardíacas.

Depois da menarca, tem-se aproximadamente 5 a 7 anos de ciclos longos para depois encurtar-se até chegar a um padrão típico da idade reprodutiva. Aos 40 anos, os ciclos começam novamente a alongar-se. A maior incidência de ciclos anovulatórios se dá antes dos 20 e depois dos 40 anos. A média de idade de ocorrência inicial das irregularidades menstruais é aos 46 anos com uma duração de 4 anos. Somente em 12% das mulheres há uma cessação abrupta das menstruações sem um período prévio de irregularidades menstruais.

MUDANÇAS HORMONAIS NA PERIMENOPAUSA

A duração da fase folicular é o maior determinante da duração do ciclo. No nível hormonal, observa-se um aumento nas concentrações de FSH e uma diminuição da inibina, com valores normais de LH e um leve aumento do estradiol. Os níveis de estradiol não diminuem nos anos anteriores à menopausa, senão que permanecem dentro do nível considerado normal ou levemente acima do valor normal por 6 meses a um ano antes da cessação do crescimento e desenvolvimento folicular. Ainda mais, estas mulheres podem apresentar níveis altos de estrogênios pelo aumento na resposta folicular devido ao aumento na secreçã de FSH.

Dentro dos 2 a 8 anos prévios à menopausa, os folículos apresentam uma taxa acelerada de perda que começa quando o número total de folículos chega aos 25 mil. Isto ocorre normalmente aos 37 a 38 anos. A correlação no laboratório está dada pelo aumento na FSH e a diminuição na inibina. A perda acelerada é provavelmente secundária ao aumento da estimulação com FSH.

Estas mudanças, incluindo o aumento na FSH, refletem uma diminuição na qualidade ovocitária e a diminuição na secreção de inibina produzida pelas células da granulosa que exerce um importante feedback negativo na secreção de FSH hipofisária. Tanto a inibina A como a inibina B podem estar envolvidas. Os níveis de inibina A na fase lútea e os de inibina B na fase folicular diminuem com a idade e podem preceder ao aumento na FSH.

A estreita relação inversa entre a FSH e a inibina indicam que a inibina é um marcador sensível da resposta ovárica e, por sua vez, que os valores de FSH são a manifestação clínica dos níveis de inibina. Portanto, a diminuição na inibina que leva ao aumento na FSH reflete a diminuição na atividade ovárica. Esta diminuição na secreção ovárica de inibina começa aos 35 anos mas se acelera a partir dos 40 e se reflete na diminuição na fertilidade, apesar de ainda serem possíveis a gravidez e a gestação nesta fase.

Na perimenopausa os níveis de FSH podem se apresentar abaixo de 20 IU/L e, no entanto, a paciente continuar com suas menstruações. Os níveis de LH permanecem normais. Ocasionalmente, forma-se o corpo lúteo e pode-se engravidar. Inclusive com valores de FSH acima de 20 IU/L e de LH menor que 30 IU/L, há flutuações com períodos de falha ovárica seguidos de ciclos com função ovárica normal. É por isso que deveria indicar-se anticoncepção nestas pacientes.

SINTOMAS VASOMOTORES PERIMENOPÁUSICOS

Entre 10% a 25% das mulheres têm sintomas calóricos na perimenopausa. É mais frequente em mulheres que padeceram de síndrome pré-menstrual quando eram mais jovens. Os calores são mais acentuados com a cessação das menstruações e diminuem significativamente aos 4 anos da menopausa. A fisiologia dos calores não é totalmente conhecida. Aparentemente se origina no hipotálamo e a partir de uma diminuição nos estrogênios que pode documentar-se pelo aumento nas concentrações de FSH. Sempre é importante descartar outras causas de calores como a presença de um feocromocitoma, um carcinóide, uma leucemia, um tumor de pâncreas ou uma alteração no nível de hormônio tiróideo.

Nas mulheres pré-menopáusicas com calores é necessário e estudar o perfil tiróideo e descartar que não se trate de um problema emocional. Prescrever estrogênios de maneira inapropriada (em presença de níveis normais de gonadotrofinas) é contraindicado. Há artigos científicos que demostram que se pode conseguir diminuir os calores com placebo. Quando se requerem altas doses de estrogênios, é necessário voltar a fazer um bom interrogatório para poder detectar um problema psiconeurótico ou psicossocial. Há evidência que mostra que os inibidores da recaptação de serotonina são efetivos para o tratamento dos calores. A administração diária de um comprimido com a dose mínima equivale ao tratamento com estrogênios. Esta é uma terapêutica alternativa nos casos de pacientes que não podem ou não querem receber TRH e têm calores.

Anovulação e metrorragia - riscos irregulares de gravidez

Durante este período é muito frequente a metrorragia disfuncional por anovulação. Mas, quando não há sangramento, geralmente não se diagnostica a anovulação. A dosagem de progesterona uma semana antes da menstruação faz o diagnóstico. Um valor acima de 300 ng/DL permite realizar um tratamento que terá um impacto significativo no risco de câncer de endométrio.

Em uma mulher anovuladora com uma metrorragia disfuncional associada a uma hiperplasia de endométrio sem atipías, deve-se realizar tratamento com progesterona periódica por via oral com 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona diária durante 10 dias do ciclo. Em caso de hiperplasia, deve-se fazer seguimento com uma raspagem. Se não se observa uma regressão histológica, torna-se necessário avaliar as alternativas cirúrgicas. Nos casos de hiperplasia com atipía com risco de malignizar, deve-se avaliar a histerectomia como tratamento.

Em 95% a 98% dos casos a administração de progestágenos reverte a hiperplasia e controla o sangramento. O tratamento deve continuar-se até a cessação das menstruações. Este é um sinal que indica a necessidade de agregar estrogênios ao tratamento. Se há alterações vasomotoras antes da cessação das menstruações, pode-se iniciar a terapia antes, para poder controlar os calores.

Os anticoncepcionais orais (ACO) estão indicados nas mulheres sadias, não fumantes que requerem um método para evitar a gravidez. Uma mulher com ciclos anovulatórios pode ter uma ovulação espontânea e conseguir uma gravidez. Um anticoncepcional de baixa dose é útil como anticoncepção e para a profilaxia contra o sangramento abundante e irregular e diminui o risco de hiperplasia e neoplasia endometrial. Muitos médicos consideram que os anticonceptivos são mais efetivos que a progesterona somente para o controle das irregularidades menstruais.

Quando a mulher não deixou de menstruar não é conveniente agregar uma terapia de substituição hormonal (TRH) porque o excesso de estrogênios expõe o endométrio a uma dose excessiva e injustificada. Por outro lado, a TRH não inibe a ovulação pelo que não dá uma proteção anticonceptiva. O ideal é regular os ciclos com progestágenos mensais juntamente com um método anticoncepcional ou utilizar anticoncepcionais de baixa dosagem que contenham 20 µg de estrogênios.

EFEITOS FISIOLÓGICOS E PSICOLÓGICOS DA PERIMENOPAUSA

Diferentemente do que se anteriormente se acreditava, está comprovado que a menopausa não tem um efeito deletério na psique da mulher e não produz mais depressão do que outras etapas da vida. As mulheres têm mais depressão do que os homens mas esta diferença sexual começa na adolescência e não na menopausa.

Muitos dos problemas da menopausa não se relacionam com uma diminuição nos estrogênios senão que são próprios da idade: a fadiga, o nervosismo, as cefaléias, a insônia, a irritabilidade, as dores musculares e articulares, as tonturas e as palpitações. De fato, homens e mulheres têm este tipo de queixas que não tem uma diferença de gênero que possa explicar-se por uma causa hormonal. É complicado estudar os efeitos dos estrogênios neste tipo de problemas pelo alto grau de subjetividade e pelo "efeito dominó" que se produz já que ao diminuir os calores, desaparece o restante dos sintomas.

Um grande número de projeto de pesquisa demostram que as mulheres que se consultam regularmente com o ginecologista para que a TRH resolva seus problemas são um grupo reduzido da população e não devemos cair no erro de generalizar baseando-nos neste pequeno grupo. A maioria das mulheres que se tratam na perimenopausa, terminam sendo tratadas desnecessariamente com estrogênios. No entanto, a qualidade de vida não é a mesma quando a mulher experimenta calores pelo que a terapia com estrogênios traz grandes melhoras. A estabilidade emocional durante a perimenopausa pode alterar-se por problemas no sono. Os calores podem complicar o sono pelo que o uso de estrogênios melhora a qualidade do mesmo.

Cuidados preventivos na perimenopausa

A prevenção durante a perimenopausa tem três objetivos. Primeiro, prolongar o período de máxima energia física e atividade mental e social. Segundo, detectar precocemente as doenças crônicas, como a hipertensão, doenças cardíacas, diabetes mellitus, câncer, alterações na vista, audição e dentes. Terceiro, o médico deve acompanhar a mulher neste período da vida para que passe por ele o melhor possível.

A partir dos 35 anos de idade, a mulher aumenta os riscos que dificultam o bom termo de uma gravidez; mais tarde, a partir dos 40, são mais frequentes os defeitos congênitos. Por sua vez, quem dá a luz pela primeira vez em idade avançada possui o risco de padecer de câncer de mama. Mas estas desvantagens têm um aspecto positivo: geralmente, os casais que procriam em idades avançadas estão socialmente mais preparados e em melhor posição econômica para cuidar de seus filhos.

A idade avançada da mulher que busca engravidar (e a idade do pai também, ainda que esta é outra questão) é um fator que costuma influir negativamente nos resultados da gestação. Abortos espontâneos, gravidezes extra-uterinas, nascimento dos bebês mortos e defeitos congênitos são algumas complicações e problemas graves, cujos riscos de ocorrência aumentam estatisticamente a partir dos 35 ou 40 anos.

Um estudo realizado na Dinamarca, e publicado na revista médica British Medical Journal, confirma que as possibilidades que uma mulher tem de ficar gestante e, posteriormente, levar a bom termo tal gravidez, declinam consideravelmente a partir dos 35 anos, de forma independente de seu histórico reprodutivo. Para chegar a tal conclusão, um grupo de epidemiologistas do Danish Epidemiology Science Center, da Dinamarca analisou durante o período que vai de 1978 a 1992 os efeitos da idade e da história reprodutiva em aproximadamente 600.000 mulheres grávidas.

Os pesquisadores puderam achar que mais de uma de cada cinco gravidezes ocorridas em mulheres com mais de 35 anos foi insatisfatória por diferentes causas: seja como resultado de abortos espontâneos, de gravidez extrauterina ou do nascimento do bebê morto.

A partir dos 42 anos, agrega o mesmo estudo, a percentagem de gravidezes frustradas supera os 50 por cento. O risco de aborto espontâneo se incrementa desde um mínimo de 8 por cento aos 22 anos até um máximo de 84 por cento aos 48 anos, independentemente de problemas reprodutivos ocorridos previamente à gravidez em questão. Do mesmo modo, o risco de uma gravidez extrauterino aumenta com a idade: desde 1,4 por cento aos 21 anos até 6,9 por cento para as mulheres com mais de 44 anos.

Por último, o risco de que o filho nasça morto é maior em mulheres de 35 anos mas não se incrementa tanto como sucede com o risco de aborto espontâneo e com o risco de que ocorra uma gravidez extrauterina.

Com a idade da mãe aumenta também a probabilidade de ocorrência de certos defeitos congênitos: sabe-se que aproximadamente 25 por cento dos filhos com síndrome de Down nasce de mães com mais de 40 anos. Sucede que à medida que aumenta a idade da mulher aumenta ao mesmo tempo a probabilidade de ocorrência de um grupo de defeitos genéticos, fundamentalmente os problemas cromossômicos, dos quais a síndrome de Down é a mais frequente.

Riscos aumentados para a mãe

Outro ponto que deve ser considerado em relação com a idade em que a mulher dá a luz pela primeira vez tem a ver com o incremento do risco de padecer de câncer de mama que implica em avançada idade da mãe. A explicação do vínculo que existe entre o câncer de mama e a idade em que a mulher tem a seu primeiro filho pode achar-se nas palavras do zoólogo australiano Steven Austad, que em seu livro Por que envelhecemos (Editorial Paidós) escreve:

"Os hormônios femininos (os estrógenos e a progesterona) incrementam o risco de padecer de câncer de mama ao provocar uma proliferação daquelas células que revestem certos condutos dos peitos (chamados condutos galactóforos) durante a última parte do ciclo menstrual, quando o organismo feminino se prepara para a gravidez".

Esta proliferação celular é a culpada pelo aumento do risco de que se produza uma mutação nas células dos condutos galactóforos que possa dar lugar à aparição de um tumor.

"Depois de dar a luz -continua Austad-, as células dos condutos galactóforos das mamas deixam de experimentar estes ciclos menstruais de rápida divisão e morte celular. Especializam-se em produzir leite e segue assim, com o qual as probabilidades de que surjam possíveis mutações diminuem consideravelmente".

É por isso que, quanto menor seja a idade da primeira gravidez levada a termo, menores serão também as possibilidades de que a mulher padeça de um câncer de mama.

Um estudo internacional conduzido pelo doutor Alessandro Giuliani, do Instituto de Saúde de Roma, em colaboração com profissionais da Universidade de Palermo e do Instituto Nacional de Estatísticas de Itália, confirma esta hipótese, pois revela que naqueles países onde as mulheres obtiveram significativos avanços na luta pela igualdade no trabalho e na vida em geral, avanços que implicam em um atraso na idade em que as mulheres dão a luz pela primeira vez, as taxas de câncer feminino aumentam e são cada vez mais similares às dos homens. Observa-se também um número aumentado de preferência pela cesariana para o parto em mulheres na perimenopausa

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